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医疗保险论文范文:浅议医疗保险中道德风险理由一一从医 疗供方的视角论文 医疗保险中道德风险理由一一从医疗供方的视角论文 摘要：在人力资源管理过程中，社会医疗保险中的道德风险理由表 现得非常突出，由于道德风险的存在，导致了医疗资源的过度浪费， 占用了本可用于其他方面的稀缺资源，使医疗保险成为社会的沉重负 担。本文通过文献分析法，结合自身在人力资源管理中社会保险管理 的工作经历，描述了社会保险中医疗供方道德风险目前状况，分析了 其产生的理由，阐述了如何对医疗供方道德风险进行有效规避，以期 使参保人员用适度支出可以享受到较好的医疗服务。 关键词：医疗保险；信息不对称；道德风险 :A 一、社会保险中医疗供方道德风险界定及其目前状况 (-)医疗供方道德风险界定 在我国的医疗保险中，医疗供方的道德风险是指医疗服务提供 方利用信息占优势的主导地位，出于经济利益的驱动所采取的导致医 疗费用不合理增长的机会主义行为。在现实的就医过程中，医疗机构 不仅为参保的消费者提供医疗服务，而且还向消费者倡议应该消费什 么，因此，医方可以直接“创造”需求。 （二）医疗供方道德风险目前状况 我国医疗供方道德风险目前状况具体表现为以下几个方面： 1、 过度检查。部分医生由于受利益的驱动，跳过常规检查却诱 导患者做高新仪器的检查。这部分医务人员临床施治不是根据病情的 需要，而是片面强调经济效益，无视检查是否增加参保者的痛苦。先 进的医疗设备原本是为疾病诊断提供依据的，最后却成了这部分医疗 人员的“摇钱树”。 2、 过度用药。许多医院不是因病施药。在药品价格上，对于疗 效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药；据相关资料显示: 在发达国家，药费在医疗总费用中的比重约为14%,发展中国家为 14—40%,而在我国却高达52%。 3、 过度收费。在药品收据方面，有不少医院收据可疑，存在相 关费用写错的现象，而且总金额也无中生有，更有甚者在某些医保定 点医疗机构，同一个病人，同一种疾病，在同一家医院看病，不同的 医生诊治，药费竟然相差十几倍。 二、医疗道德风险成因 （一）医疗体制弊端，医保费用支付方式的监控力度不够 冃前，我国多数地区医疗保险实行按服务项冃付费制，是医疗 保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后 付制。这种事后报销的支付方式，使得医生有诱导需求和提供过度医 疗服务的倾向。这给供方的道德风险以可乘之机，使得过度检查、过 度用药、过度收费有了存在的土壤，它在客观上也推动了医疗供方道 德风险的蔓延和扩大。具体的付费方式见图2。 （-）医疗信息不对称 我国的社会医疗保险制度建立在经济体制转型的背景下，缺少 能够有效抑制自身缺陷的市场机制、市场规则来约束道德风险。由于 医疗行业的专业性，医疗供方拥有处方权和医疗技术等足够多的信 息，而被保患者不仅由于个体搜集和处理医疗信息的能力有限，而且 由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。在 这种情况下，企业被保者无法评估医疗服务收费价格的合理性。双方 在信息不对称的条件下，如果没有有效的约束机制，就会驱使他们利 用信息优势为个人谋取最大的福利，从而产牛道德风险。 （三）医疗供方之间缺乏竞争 通过资料对比发现，世界上大多数国家和地区的医疗机构均以 民办为主，美、法、德、口的民办医院分别占76%、76%、63%和80%。 基层医疗机构如诊所的民办则比例更高，如日本占94%,而我国公立 医院的资源占到全国96%,社会办医只占4%,简而言之大型公立医院 占据垄断地位，对于国家提供的资源，缺乏有力的良性竞争，在非完 全竞争市场下帕累托最优［#61472;帕累托最忧：友#61472;资源分配 的一种理想状态，假定固有的一群人和可分配的资源，从一种分配状 态到另一种状态的变化中，在没有使任何人境况变坏的前提下，使得 至少一个人变得更好。］无法实现，同时也从外部条件上助长了医疗 供方的机会主义行为。 三、针对社会保险中医疗供方道德风险的规避措施 (-)健全医疗体制，选择合适的偿付机制，加强监控力度 采用预付制。预付制可以切断更疗供方收入与其提供的服务量 之间的直接联系，可以推动医院从自身利益出发主动进行费用制约。 预付制有两种具体形式，第一种是按人头付费制，按统一的人头费率 预先向医疗供方支付总人头费。医疗供方的收入来源于人头费与医疗 费用的差额，促使他们设法降低患病率和治疗成本；第二种是总额预 算制，更保机构根据与更疗供方协商确定的年度预算总额作为支付更 疗费用的最高限，“结余留用，超支不补”，使供方有动力主动制约 医疗服务的成本。 政府要加强宏观调控，对定点医院加强制约 首先，应当建立一套有效的监督体制，对保险公司、医疗机构 和投保人三方进行专项管理；同时根据具体情况实行按人头、按项冃 或按病