心力衰竭用药指南.doc

心力衰竭用药指南 【概 述】 心力衰竭是指各种心脏病发展到严重阶段所表现出的临床综合征，常见病因为冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病等。可分为急性和慢性心力衰竭或分为收缩性（LVEF40%) 和舒张性心力衰竭。本节重点阐述收缩性心衰。 【诊断要点】 1.症状 休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿； 2.体征 心动过速、心界扩大、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大； 3.辅助检查 （1）超声心动图：心房、心室扩大，左室射血分数降低(LVEF 40%)。 （2）血浆脑钠素水平升高。 【药物治疗】 1.治疗原则 去除诱因，纠正病因，适当限盐限水，急性期 (失代偿症状期)住院治疗，慢性期长期药物治疗。 2.药物选择 （1）利尿剂：有水肿或肺部湿性啰音时均应给予利尿剂。氢氯噻嗪，25?50mg，一日1?2次。味塞米，20?80mg，一日1?2 次。一般从小剂量开始，疗效不明显时逐渐增加剂量。 （2）硝酸醋类：急性期可以静脉点滴硝酸甘油’剂量每分钟 10?200μg。病情稳定后可以改为口服硝酸异山梨酯，一日15?60mg，分2?3次口服。 （3）洋地黄：有症状患者可以口服地高辛，0.125?0.25mg， 一日1次。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：所有慢性收缩性心力衰竭患者均应长期使用ACEI,除非有禁忌证或不能耐受时(例如严重咳嗽）。必须从小剂量开始，如血压、血钾和肾功能等能耐受则每隔3?7天剂量加倍，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。卡托普利起始剂量6. 25mg，一日3次，目标剂量25?50mg，一日3 次。雷米普利起始剂量2.5mg， 一日1次，目标剂量5mg，一日1次。 （5）?受体阻断剂：适应于所有慢性稳定性收缩性心力衰竭， 且无显著体液潴留的心力衰竭病人，只要没有禁忌证(支气管哮喘、严重心动过缓以及II度以上的房室传导阻滞），且血压、心率等能够耐受就应当长期使用。必须从极小剂量开始’每2?4周剂量 加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持。例如美托洛尔起始剂量一日6.25mg，逐步递增至一日12.5mg、25mg、50mg，分2次服用； 螺内酯：症状明显的患者可以应用螺内酯，20mg，一日一次。 胺碘酮：严重心律失常可用胺碘酮，通常口服剂量0.2g， 一日3次，7天后一日1次或两日1次维持。 【注意事项】 1.治疗心力衰竭不仅要缓解症状，更重要的是降低死亡率和再住院率，改善长期预后。因此，应当坚持长期使用足够剂量的 ACE抑制剂和?受体阻断剂，除非患者不能耐受。但是?受体阻断剂具有明显负性肌力作用，不能用于严重的急性心衰或难治性心衰需静脉给药者。 2.开始治疗后数日应检测血钾和肌酐，病情稳定后可延长监测时间至数周或数月一次。 3.以下情况需转上级医院处理 （1）在使用上述药物有困难(包括调整药物剂量，出现药物不良反应，治疗过程中症状、体征发生异常)可转上一级医院。 （2）需要采用上述药物治疗，但在本诊室无法实施治疗措施时，可转上一级医院。 上述药物治疗仍有明显心力衰竭症状，或症状加重以及出现严重心律失常等并发疾病时需转院。需要进行进一步对心功能或合并感染程度判断时转上一级医院。