新生儿听力筛查知情同意书.docVIP

新生儿听力筛查知情同意书 ____________医院 新生儿听力筛查知情同意书 母亲姓名 新生儿性别 出生日期 病历号 筛查意义及局限性 为贯彻执行北京市0～6岁儿童听力筛查的方案，我院自2003年开展了新生儿听力筛查，所采用的方法为“畸变”耳声发射，主要检查内耳耳蜗毛细胞功能，通常于出生24小时后进行。 新生儿先天性听力异常的原因中90%左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起；其他耳聋的原因还有：中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。 早产儿、低体重儿、窒息儿等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1～2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。 拟实施医疗方案的注意事项： 1)住院期间听力筛查未通过，产后42天复查。 2)42天仍然未通过，将转至北京市卫生局指定的六家医院继续进行听力筛查。 3)我院筛查三次未通过可能有以下原因： （1）外耳道有异物或中耳有液体 （2）新生儿状态不佳，如不安静、哭闹 （3）有可能环境噪声大 其他 知情选择 l 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 l 我同意接受新生儿听力筛查。 l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 母亲签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日