医院风险管理制度.doc

医院风险管理制度 1 11 文件名称 医院风险管理制度 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-M-2016-142 总页数 共2页 制定部门 质控部 生效日期 目的 及时识别、报告、有效处置、防范各类事故和不良事件的发生，建立科学、高效的风险防范体系，保障患者及员工的安全。 范围 适用于全院 定义 医院风险是指能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然的事件。 内容 风险管理组织及职责： 组织：风险管理组织分为医院质量与安全管理委员会、专业委员会和职能部门三级。 职责： 4.1.2.1医院质量与安全管理委员会：审核医院风险评估及风险管理行动计划；审核不良事件及警讯事件的分析、改进；指导开展风险分析、不良事件及警讯事件的调查分析。 4.1.2.2专业委员会：负责专业领域内风险管理的指导和监督；审核专业领域内的风险调查、分析结果及改进行动计划；监督风险防范及改进措施的落实，每年向医院质量与安全管理委员会汇报。 4.1.2.3职能部门： 4.1.2.3.1每年11月底，各职能部门应用灾害脆弱性分析( HVA)方法，对专业领域内的工作进行风险管理项目评估，提交各委员会讨论确定，报医院质量与安全管理委员会。 4.1.2.3.2按照风险优先原则，根据HVA或失效模式与效应分析(FMEA)、根本原因分析(RCA)等分析结果，对持续性风险管理项目重新设计防范措施及流程，实施持续质量改进，降低流程中的风险。 4.1.2.3.3对风险管理项目实施行动后，每年1 1月底完成再评估．并写出年度回顾性总结，作为下一年度医院风险项目评估的依据，经相关质量委员会讨论确定。 4.2医院风险分类：医院风险分为患者直接诊疗风险和间接诊疗风险两类。 患者直接诊疗风险：医院发生的异常事件（包括警讯事件、不良后果事件、未造成后果事件、临界差错事件），医疗投诉与纠纷事件，日常质量监管、安全巡查发现的危害性事件。 4.2.1患者间接诊疗风险：包括自然灾害风险、人为灾害风险和技术灾害风险。 4.3风险管理流程： 4.3.1风险识别： 4.3.1.1每季度回顾分析质量与安全监测指标数据，发现潜在风险流程。 4.3. 1.2每年回顾医院制度、流程。 4.3.1.3日常安全检查、现场巡查，及时发现安全隐患。 4.3. 1.4每年开展HVA。 4.3.2风险分析： 4.3.2.1每季度分析不良事件、警讯事件、投诉事件等数据，发现风险环节及领域。4.3.2.2利用FMEA、SAC等工具进行前瞻性风险评估。 4.3.2.3对警讯事件进行RCA。 4.3. 2.4每年回顾医院风险，确定风险优先级。 4.3.3风险预防和应对策略： 4.3.3.1根据前瞻性风险分析结果，制定相应的防范和处置预案。 4.3.3.2对已经发生的不良事件，采取积极措施，最大限度地降低不良事件造成的后果，处理结束后,由主管部门进行事件调查、分析，寻找系统存在的问题，制定并实施计划。 4.3.3.3对突发应急事件，立即启动相应预案，快速有效地应对，最大限度地降低 损失. 4.3.3.4临床科室根据专业特点和收治范围制定医疗技术风险预警及处置预案, 降低临床技术风险的发生。 4.3.3.5制定、实施并每年回顾质量改进和患者安全计划、应急管理计划、感染预防控制计划、设施安全计划、医用设备安全管理计划、实验室质量和安全计划、放射质量和安全计划、药事管理计划、消防安全计划、安全保卫管理计划等。 4.3.3.6开展员工安全操作、不良事件防范、异常事件上报管理、应急处置等内容的培训，重点领域定期开展演练。 4.3.3.7风险报告详见医院《异常事件管理制度》。 4.3.3.8详见医院《投诉管理办法》。 4.4异常事件调查： 4.4.1由医务部、质控部、护理部、药学部、后勤保障部、财务部等分别负责各自领域的异常事件的调查和分析。 4.4.2警讯事件由医院组织RCA小组调查并进行根本原因分析。 4.4.3投诉事件由医患关系与医疗安全管理办公室组织当事科室和部门进行调查和分析。 4.4.4调查报告： 4.4.4.1各部门每季度对异常事件数据进行分析汇总，形成书面报告，向相应委员会报告。 4.4.4.2警讯事件在事件发生后45天内完成RCA，及时向医院质量与安全管理委员会汇报。