医务人员持续监控和评估制度.doc

医务人员持续监控和评估制度 1 11 文件名称 医务人员持续监控和评估制度 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-M-2016-180 总页数 共2页 制定部门 医务科 生效日期 1.目的 使用持续的标准化流程评价每位医务人员提供给患者医疗服务的质量和安全性。 2.范围 医务人员。 3.定义 持续监控和评价是指通过收集和分析关于医务人员的行为、专业成长和临床效果的数据和信息，为医务人员提供建议，对医务人员进行监管，限制其专业权限。长期的数据和信息汇总结果为连续的医务人员员工资质和临床专业权限的评定提供建议。 4.内容 医务人员持续监控和评价：医务人员的持续监控和评价分为日常监控和评价以及年度考核（年终评价）两类，内容包括行为、专业成长、临床效果三个方面。 4.1 日常监控和评价：医务科、质量与安全管理办公室、医患关系与患者安全办公室、党委办公室、培训与教育中心等部门负责医务人员的日常监控和评价。 4.1.1 行为的监管和评价： 4.1.1.1 医务科：每月组织相关专家对病历质量、合理用药、合理输血、非计划再入院、术后并发症、非计划重返手术室等进行专项检查，检查结果将作为医务人员绩效考核依据，并作为取消授权及再授权的依据。 4.1.1.2 医院质量与安全管理办公室：通过收集、分析和使用来自员工调查、患者随访、异常事件上报等医院安全文化的信息和数据，评价医务人员是否理解和支持医院的行为准则，并识别可接受和不可接受的行为，为医院安全文化建设提供依据。 4.1.1.3 纪委办公室：每月对全部医务人员进行医德医风考评总结分析，包括尊重患者权利、遵纪守法、廉洁行医、文明礼貌、优质服务等，检查结果将作为医务人员绩效考核依据等。 4.1.2 专业成长的监管和评价： 4.1.2.1 医务科：通过对终末质量监管，判断医务人员是否依照临床实践指南为患者制订临床治疗方案，确保治疗的有序进行以及医疗资源的有效利用。 4.1.2.2 医患沟通办公室：协助医务科通过对投诉及纠纷数据的分析，判断医护人员是否为患者提供富有同情心、适当且对改善健康状况、预防疾病、治疗疾病以及临终关怀有效的医疗服务。 4.1.2.3 教育科： 4.1.2.3.1 教学：医务人员按要求完成临床教学任务，通过教学测评判断其教学效果，作为职称晋升的必要条件。 4.1.2.3.2 继续教育：医务人员通过参加学术会议、短期培训、医院培训、网上学习等继续教育形式学习和掌握专业新技能、新进展，并按要求每年修满学分25分。 4.1.3 专业临床效果的监管和评价： 4.1.3.1 动态监管：医务人员持续监控和评价过程中，如果发现医务人员存在违纪违规、违反诊疗规范行为应及时暂停其相关权限，严重者将停止其执业权。 4.1.3.2 季度评价：医务人员医疗质量数据每季度统计一次，结果将提供给医务人员本人及所在科室主任，以便于与其他同事相比较，并作为发放绩效的参考。 4.2 年度考核（年终评价）： 4.2.1 组织： 4.2.1.1 医务人员考核领导小组负责年度考核，指定医务科牵头组织。 4.2.1.2 考核领导小组人员组成：院领导及医务科、质量与安全管理办公室、医患关系与患者安全办公室、党委办公室、培训与教育中心、运营管理办公室等部门负责人，由分管副院长担任组长。 4.2.2 考核内容： 4.2.2.1 医师：包括在质量改进和患者安全活动中的表现及医院确定的其他监测标准。考核指标可通过定期回顾病历、现场直接观察、诊断和治疗水平的直接监测、医疗质量的监测及其他相关人员的评价结果获得。医师考核每季度进行一次数据收集，年度考核时汇总各季度考核结果。 4.2.2.2 医技人员：由业务主管部门根据岗位职责制定考核标准并组织进行。考核时应考查医技参与医院质量改进活动中的表现。 4.2.2.3 科室负责人：作为科室人力资源管理的第一责任人，应科学利用考核结果激励员工提升素质，持续改进，提高工作水平更好服务病患。 4.2.3 考核周期：医务人员定期考核每年为1个周期，考核工作应在本考核年度内完成，考核结果将记录在员工技术档案。