护理文书书写规范及要求.pdfVIP

护理文书书写的基本要求 1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、 晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。 2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可使用外文。 3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字 上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页 修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改 。 4 、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士 书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经 护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应 当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。 5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色 笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在 72 小时以内。保持原记录清楚可辨。 6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据 实及时补记，并加以注明。 7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人 民共和国法定计量单位。 8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引 起不必要的误会和纠纷。 9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时） 医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、 护理措施知情同意书、危重护理计划 单 、一般护理记录单、危重症护理记录单（ 一般、危重护理记录单，按日期先 后顺序分类排列 ）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康 教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保 存三年。 10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求 。 11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。 电子版打印的护理记录单，护士必须 手工签全名 。 体温单书写内容及要求 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数 据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引 流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 1、上栏书写内容 ：患者姓名、科室、床号、病人 ID 号、住院号、 入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。 上栏书写要求： (1) 腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“ . ”表示，呼吸用数 字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。 6:00 点呼吸书写在下， 10:00 点呼吸在上， 呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体 温、脉搏同步测量 。 (2) 体温超过 38℃（外科手术患者超过 38.5 ℃）要执行降温处理， 半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈 “○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标 志，不需加注红虚线）；体温＜ 35℃，则在 34—35℃之间写不升， 并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温， 在 42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次 体温断开，中间不连线。 (3) 新入院患者体温、脉搏每日测 2 次，连测 3 天；体温在 37.0 ℃ 以上每日测 4 次至正常后三天。体温超过 38.0 ℃以上，每日测量 6 次至正常后三天；入院 3 天后体温正常患者每日测量体温、