护理文书书写要求及标准.pdfVIP

护理文书书写基本规范 （修定版） 中国人民解放军第一 0 一医院护理部 2013.1 1 一、 护理文书概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术 记录单、 医嘱记录单等， 它是护理工作的全面记录， 是正确诊 断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、 管理水平和护理业务素质， 也是临床、 教学、科研的重要资料。 根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理 记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。 二、护理文书书写的意义 1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 病人从入院开始， 护士就为病人记录生命体征， 观察病情并及 时准确地记录于护理文书上。特别是危重症病人的护理记录， 是临床第一手观察资料， 为医生诊断、 抢救、 治疗提供重要的 决策依据。 2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。 护理文书是护 理临床实践的原始记录文件， 是具有价值的科学资料。 其主要 内容包括： 交班报告、 危重症患者护理记录单、 一般护理记录 单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院 分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医 疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资 2 料。 3 、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 2002 年国务院颁发施行的 《医疗事故处理条例》 及国家卫生部和国 家中医药管理局联合印发的 《病历书写基本规范》 中，进一步 明确护理文书的法律地位。 随着人们法律意识的提高， 病人依 照法律规定， 衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强， 护理 文书的法律敏感性显得尤为重要。 因此，护士要强化对病人负 责和对自己负责， 增强自我保护意识， 使护理文书真正成为护 理工作举证倒置的重要资料。 4 、护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是护理质 量的核心要素之一， 是一项严谨而重要的工作， 是护士根据医 嘱和病情， 对病人进行护理过程的客观记录， 其质量的好坏不 仅反映了护士的实际工作能力、 工作责任心， 而且也反映护理 管理的整体水平。是医院分级管理质量评价指标中的重要一 项，应高度重视护理文书的书写质量。 5 、护理文书是教学、科研的重要资料。护理文书是护理 教学的重要资料，也是护理科研取之不尽、用之不竭的宝库。 通过一定数据量护理文书的归纳、 分析、 可以总结出对某一伤 病的护理客观规律和成熟的经验， 从而促进护理学科的发