休克—血管活性药物选择和时机.pptVIP

Meta分析比较多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克 * 整合之前所有符合纳入标准的文献，从1993年到2010年，增加样本含量之后所得出的结论 * RR 相对危险度，从这个森林图上可看出5个观察性研究亚组的分析结论是：两者在28天死亡率上无明显差别。进一步作了敏感性分析，剔除了一个偏移较大的研究后（Povoa et al），对剩下的四个研究进行合并分析后得出结论，两者在死亡率上仍然有差别，多巴胺一组死亡率高于去甲肾一组。 * 6个干预性研究森林图可得出结论:两组在28天死亡率和最近的终点指标上有统计学意义，多巴胺一组的死亡率是高于去甲肾一组的。 * What? 1 低血容量性休克 2 脓毒症休克 3 心源性休克 What?—低血容量性休克 1、多巴胺：综合评定患者的循环状况，如果心律不快，应该作为首选。 2、多巴酚丁胺：充分体液复苏后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同时存在低血压可以考虑联合使用升压药。 3、去甲肾上腺素、肾上腺素：不推荐首选，仅在休克难以纠治，以及患者心率较快的情况下单独或联合应用。 What?—脓毒症休克 1、建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物。 2、建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。 3、可增加血管加压缩0.03U/min，与去甲肾上腺素同时或作为后续替代（2A）。 4、提议在高度选择病例，（心率失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。 5、建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物是加用多巴酚丁胺（1C） 2012 SSC 指南 （美国重症年会“感染中毒性休克指南”） What?—心源性休克 1、首选多巴胺，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺一半，或合用左西孟旦。 2、去甲肾上腺素不作为一线治疗，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍＜90mmHg且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用。 3、应用升压药后收缩压＞85mmHg，肺动脉嵌顿压＞18mmHg，宜给予血管扩张剂，如硝酸甘油或硝普钠。 4、若加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。 《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010） What?—心源性休克 正性肌力药物： 1、洋地黄类（Ⅱa类，C级） 2、多巴胺（ Ⅱa类， C级） 3、多巴酚丁胺（ Ⅱa类， C级） 4、磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级） 5、左西孟旦（ Ⅱa类，B级） 《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010） What?—心源性休克 血管扩张药物： 1、硝酸脂类药物（Ⅰ类，B级） 2、硝普钠（ Ⅰ类，C级） 3、rhBNP（ Ⅱa类，B级） 4、乌拉地尔（ Ⅱa类，C级） 《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010） What?—心源性休克 下列情况下禁用血管扩张药物： 1、收缩压＜90mmHg,或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少 2、严重阻塞性心瓣膜疾病，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现明显的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。 3、梗塞性肥厚型心肌病。 《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010） What? 去甲肾上腺素VS多巴胺 去甲肾上腺素vs多巴胺 2004年12月~2005年10月葡萄牙的17个ICU的感染性休克多 中心的队列研究 入选标准： 发热，菌血症，感染灶明确 平均动脉压＜60mmHg；收缩压＜90mmHg；收缩压比 基础血压下降＞40mmHg； 年龄＞18岁 充分补液效果不佳 Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410- 416. 去甲肾上腺素vs多巴胺 回顾分组 观察终点指标 Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results f