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国内肺结节影像学诊断存在的问题 中国医学论坛报?2015-01-07?发表评论(10?人参与)? 分享 国内放射学界首位博士、上海长征医院肖湘生教授阐述所观察到的国内肺结节影像学 诊断中所存在的一些问题。他称，“近年来，由于?CT?的广泛应用，发现了过去拍胸片难以 发现的肺小结节，这些肺结节中有一部分是肺癌，但因为良恶性肺结节鉴别比较困难，加 上部分医生处理不规范、解释不准确，以致有些人误以为肺结节就是肺癌，在社会上造成 一定程度的恐慌。目前，临床上是处理肺结节总体说来比较乱。” 肺结节处理乱象 诊断报告常常模棱两可。 肺结节基本上由影像学检查发现，2?cm?的肺小结节主要由?CT?检查发现，所以，肺结 节本应由放射科（影像科）作出诊断，再交有关科室治疗。遗憾的是，目前相当多医院的 放射科医生对肺结节不作出明确肯定的诊断，诊断报告常常模棱两可，造成患者及其家人 恐慌。而有些外科医生看到这种报告，则认为放射科医生没有除外恶性就是手术适应证， 给予手术切除，但是，其实部分肺结节是根本不需要处理的良性病变，患者无须进行手术 这种有创处理，但外科医生并不认为存在错误，而是告诉患者“你可以放心了”。部分内 科或肿瘤科医生看到这种报告，有可能对患者进行化疗或放疗，使患者身心受到严重损害； 也有些肺结节本来就是肺癌，由于未明确诊断而进行随访，早期病变拖到晚期，使患者丧 失治疗机会。 放射科医生为什么不作出肯定诊断呢？主要原因有：①客观上，肺结节鉴别诊断相当 难。肺结节种类很多，各类肺结节表现十分相似，区别它们很不容易，结节越小，诊断越 难，误诊率很高，目前没有准确的统计数据，初略估计误诊率大约?40%或更高。②目前医 生晋升提职基本靠做科研、写论文，还必须发表到国外期刊上去，因此，医生们的主要精 力都在学外语、做研究。久而久之，会看病的医生越来越少了。③重治疗轻诊断的观念仍 然起重大作用。例如：诊断收费越来越低，上海?CT?收费仅?170?元，使得医院只能对患者进 行最简单的扫描，对肺部的小结节根本不能作出明确诊断。④医疗环境所迫。因为经验再 丰富的放射科专家也不可能在诊断上永远不错，而在中国，一旦被认定是错误就可能引发 医疗纠纷，因此给予不肯定的诊断既省事又安全。 我国肺癌的高危人群不同于西方国家 在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺癌发病率相差较小。 肺结节（尤其是肺小结节）基本没有自觉症状，主要通过体检或筛查发现。那么筛查 谁呢？高危人群。谁是高危人群呢？在西方国家，肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者， 可用公式计算。在西方发达国家中，吸烟与不吸烟、男性与女性肺癌的发病率相差很大， 所以，吸烟者被认为是肺癌高危人群。而在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺 癌发病率相差较小，甚至不吸烟者、女性的肺癌发病率也很高，原因主要有以下几点。① 不吸烟者基本上都在被动吸烟，因为工作场所和许多公共场所都有人吸烟；②空气污染， 大家生活在雾霾之中，人人都在吸入?PM2.5，中国女性还要受厨房油烟的危害，所以笔者 建议，40?岁以上的人群，不分性别，也无论是否吸烟，都应被列为肺癌筛查对象。 用什么工具筛查呢？现在体检中心仍然用胸片筛查肺癌，这是造成肺癌大量漏诊误诊 的主要原因。用胸片筛查磨玻璃样结节（GGO）的肺癌会全部漏诊，如果是软组织结节（实 性结节）的小肺癌，也有相当一部分患者会被漏诊。因此，必须立即停止用胸片筛查肺癌， 筛查肺癌的基本工具只能用?CT?或低剂量?CT?检查。 应尽可能对肺结节进行明确诊断 那种见到肺结节而不明确诊断就随意手术的处理方法是不负责任的。 CT?检查发现的肺结节有良性也有恶性，良性居多。许多良性结节并不需要处理，而恶 性肺结节必须尽早处理。因此，发现肺结节后必须先明确诊断。如果把良性结节误诊为恶 性，患者就会“白挨一刀”或误接受化疗和（或）放疗，身体会受到严重摧残。如果把恶 性结节误诊为良性，就会延误病情，甚至从早期拖延至晚期，从而丧失治疗机会。我们有 能力对绝大多数肺结节作出明确诊断，因为不同肺结节的生长方式不同，形态就不同，如 同每个人都有不同的长像一样，只要我们认真检查、仔细分析，总能找出它们的区别。但 是，这些良恶性征象都十分细微，必须针对每位患者不同情况调整扫描参数，进行缜密的 计算机后处理，仔细观察病灶的形态、边缘、内部结构、小气道、小血管和周围结构的改 变，才有可能作出鉴别。那种见到肺结节不明确诊断就随意手术的处理方法是不负责任的。 肺结节的随访 对于有肺结节的患者，我们都应尽快明确诊断。肯定是恶性者建议其尽快治疗，肯定 是良性者告诉其明确的结果，尽快从恐慌中解脱。 哪类肺结节需要随访、如何随访，国内没有统一的指南，国外有。对外来的东西我们 不排斥，可学习借鉴，但不迷信、不照搬。例如，美国弗