患者个案管理记录手册.docxVIP

建立日期： 个案管理服务记录手册 患者姓名： 性 别： 出生年月： 居住地址： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ） 居/村委会联系人： 电 话： 注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。《手册》是个案管理组对患者进行随访记 录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映 患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。 2.《手册》原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在 社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社 区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室， 由村委会保管）。 初次发病时间 门诊治疗 1?未治?????????????????2?间断门诊治疗 3?连续门诊治疗 住院治疗 曾住精神专科医院?????????????????次 末次出院日期 _________年______月_____日 确诊诊断 末次住院医院 治疗效果 1?痊愈?2?好转?3?无变化?4?加重 发病以来对家 庭社会的影响 1?轻度滋事___次????2?肇事___?次???????????????????3?肇祸___次 4?自伤___次????????????5?自杀未遂___次????????????6?无 残疾鉴定 无?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????有（结论： ） 关锁情况 1?无关锁????2?关锁????3?关锁已解除 姓????????名 性别 1?男?2?女 出生日期 _________年_____月_____日 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 婚姻状况 1?已婚????2?未婚????3?离婚????4?丧偶????5?分居 共同居住者 1?父母????2?配偶????3?子女??????4?父母配偶????5?配偶子女????6?三代同堂 7?亲戚????8?朋友????9?同学??????10?同事??????????11?无 经济状况 1?好????2?一般????3?较差????4?贫困（按当地贫困线标准） 监护人姓名 与患者关系 电话 监护人住址 监护人邮编 重性精神疾病患者个案管理服务登记表 患者编号： － 登记人 登记日期 年 月 日 一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容） 一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容） 二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容） 三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容） 2?交流困难（思维混乱、言语文字难以理解） 3?猜疑 4?喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、） 5?行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特） 主要症状 6?兴奋话多 7?伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀） 8?悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧） 9?无故外走 10?自语自笑 11?孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学 习、生活不能自理） 12?其他（欣快、平淡、呆滞、健忘、睡眠障碍、人际关系紧张、否认自己有 病、拒绝看病和治疗，?????????????????????????????????????????????） 危险性评估 0?级??????????次?????1?级??????????次?????2?级??????????次?????3?级??????????次?????4?级??????????次?????5?级 次 病????????情 1?急性发作期???????????????2?稳定期?????????????????3?波动期???????????????????4?慢性残留期 接受治疗方式 1?门诊??????2?住院??????3?社区康复治疗??????4?自购药物????????5?未治 未治原因 1?经济条件不允许?????????????????2?觉得病已好???????????????3?对治疗无信心 4?药物不良反应?????????????????????5?其他 门诊就诊医院 1?精神专科医院???????????????2?综合医院 3?社区卫生服务机构??????4?乡镇卫生院??????????5?其他 住院就