DRGs推广综合应用和病案质量管理.ppt

住院费用（1） 综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用 诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 治疗类：包括手术与非手术项目 康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗 中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用 西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用 中药类：包括中成药和中草药费用 住院费用（2） 血液和血液制品类： 耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费” 其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和 病历质量追踪 归档病历质量评价（1） 直接判定为丙级病历的质控点 1.无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 2.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 3.上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 归档病历质量评价（2） 直接判定为丙级病历的质控点 4.疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 5.无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 6.无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 归档病历质量评价（3） 直接判定为丙级病历的质控点 7.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 8.无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 9.无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成；交班与接班记录，转出与转入记录雷同 归档病历质量评价（4） 直接判定为丙级病历的质控点 10.择期中等以上手术无术前讨论记录 11.无手术记录或未在患者术后24小时内完成 12.无麻醉记录 13.手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 归档病历质量评价（5） 直接判定为丙级病历的质控点 14.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 15.缺死亡病例讨论记录 16.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 归档病历质量评价（6） 直接判定为丙级病历的质控点 17.有涂改或伪造行为 18.医疗记录与护理记录内容不一致 19.病历中记录内容互相矛盾 归档病历质量评价（7） 直接判定为丙级病历的质控点 医院规定的其它情况，大部分为医疗核心制度落实及等级医院评审核心条款，由医院根据情况进行制定，如危急值登记、医疗安全（不良）事件记录、抗菌药物合理使用、住院超三十天讨论记录、输血管理等 归档病历质量评价（8） 输血病历检查 1.输血前监测 2.输血知情同意 3.输血前适应症评估 4.输血后疗效评价或再次输血适应症评估 5.输血不良反应回报 输血病历标准病程记录 首次或第一次输血病程描述 2013 年1 月10 日 23：30 输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型辐照悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型辐照单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 再次输血输血病程描述 2013年1月11日 18：30 输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：1.1%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：0.89×109/L，中性粒细胞计数：0.01×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液