出院诊断的规范书写要求和常见错误解析.pptVIP

例2： 主要诊断：阵发性心房扑动 例3： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心律失常 心功能Ⅲ级 主要诊断： 风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全 其它诊断： 心律失常 心功能Ⅲ级 三、具体原则 3、一般情况下，有手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 例1： 主要诊断：腹股沟斜疝 其他诊断：交通性鞘膜积液 例2： 主要诊断：十二指肠球部溃疡并 出血 其他诊断：肺结核 。。。 三、具体原则 4、多种疾病同时存在，病情程度相似时，选择本科疾病或手术的疾病为主要诊断。 例： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 双眼老年性白内障 前列腺增生症 说明：这几种疾病分属不同科室，主要看患者住哪一个科，做什么手术，则以所住科室疾病为主要诊断。 三、具体原则 5、多发性（复合性）损伤，选择危及生命的最重器官和脏器损伤为主要诊断。 例2： 胸部穿刺伤 创伤性血气胸 主要诊断：创伤性血气胸 说明：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。 例3： 颅骨骨折 鼻骨骨折 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血 主要诊断：创伤性蛛网膜下腔出血 说明：颅骨和面骨伴有颅内损伤时，以颅内损伤为主要诊断。 例5： 主要诊断：桡骨下端闭合性骨折 其他诊断：腕开放性损伤 说明： 骨折伴有同一部位的开放性外伤，以骨折为主要诊断。 三、具体原则 6、以症状或体征而住院，入院后经详细检查，明确病因并予以治疗的，必须将原发病为主要诊断。 经反复检查仍不能明确诊断的，可把症状、体征作为主要诊断。 三、具体原则 例1：主要诊断：频发性室性早搏 例2：梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石？ 法特氏壶腹周围癌？ 说明：入院后经检查治疗，明确“胆总管结石”所致梗阻性黄疸，则”胆总管结石”为主要诊断，而梗阻性黄疸应为其他诊断。 三、具体原则 7、产科主要诊断的选择： 正常妊娠及分娩，无任何并发症时以“顺产”为主要诊断。 异常妊娠与分娩，选择影响妊娠、分娩的最主要并发症或合关症 剖宫产分娩，选择剖宫产手术指征为主要诊断 例： 妊娠38周孕1产1顺产一活女婴 左枕前位 中度妊娠高血压综合征 胎膜早破 主要诊断： 中度妊娠高血压综合征 其它诊断： 妊娠38周孕1产1顺产一活女婴 左枕前位 胎膜早破 三、具体原则 8、肿瘤病人主要诊断的选择： 原发性肿瘤首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断 原发性肿瘤伴有转移，如果主要治疗针对转移部位，选择转移肿瘤为主要诊断 肿瘤病人多次住院进行化疗，选择化疗为主要诊断 肿瘤病人在治疗期间死亡的，仍选择肿瘤为主要诊断。 三、具体原则 9、疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭不能作为主要诊断 例1：主要诊断：食管中上段恶性肿瘤 谢谢大家! * * 好 * * 好 * * 好 * * 好 4、其他诊断漏写 正确书写：直肠恶性肿瘤 多系统继发性恶性肿瘤 4、其他诊断漏写 正确书写： 主要诊断： 4、其他诊断漏写 正确书写：重型开放性颅脑损伤 脑挫伤 创伤性硬膜下血肿 创伤性硬膜外血肿 创伤性蛛网膜下出血 颅骨闭合性多发性骨折 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：取除内固定装置 （腰椎） 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：耳创伤性切断（部分） 面部开放性损伤 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：具有子宫内避孕器的妊娠 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写： 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：泌尿系留置导管的去除 肾无功能 5、出院诊断名称与实际诊断不符合 正确书写：手指骨折不连接 5、出院诊断名称与实际诊断不符