手术室护理质量评价标准.docxVIP

评价项目及指标 分?值 评?价?要?点 判定方法 得分 手术室建筑布局合理、分区明确，标 识清楚、符合功能流程合理和洁污区 域分开的基本原则 （8?分） 2 2 2 2 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 4.科室定期进行检查对存在问题及时反馈，有改进追踪成效有 评价。????现场查看 一项不符合要求扣?2?分 建立手术室各项规章制度、岗位职责 及操作常规， 有考核及记录，工作人员配备合理 （30?分） 3 3 2 4 2 6 2 3 5 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护士。手术护士与手术床之比 不低于?3：1。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历?2?年以内护士数占总数≤20%。手术室护士 长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和?5?年及以上手 术室工作经验。 6.护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士 培训方案和培养计划。 8.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与 资质要求相符合。 9.有培训效果的追踪和评价机制。 随机抽查执行情况 制度、职责、操作常规不 健全不得分 一项不符合要求扣?2?分 护士不知晓制度、职责一 人扣?3?分 手术室护理质量评价标准（100?分）1 手术室护理质量评价标准（100?分） 评价项目及指标 分值 评?价?要?点 判定方法 得分 手术室执行《手术安全核查制度》， 有患者交接、安全核查、安全用药、 手术物品清点、标本管理等安全制度， 遵医嘱正确用药，有突发事件的应急 预案 （40?分） 2 5 2 3 3 5 3 6 5 6 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术 患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况 记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊 药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等 流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防 性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 9.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有 评价与持续改进的具体措施。 10.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率?100%。 现场查看执行情况 一项不符合要求扣?2?分 提问护士相关制度、职责 未掌握不得分，不全面缺 一项扣?1?分 2 评价项目及标准 分值 评?价?要?点 判定方法 得分 根据《医院感染管理办法》、《医院手 术部（室）管理规范〈试行〉》、《医 务人员手卫生规范》、《医疗废物管理 条例》等要求，建立手术室感染预防 与控制管理制度及质量控制标准，并 有培训、考核及监督 （22?分） 2 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 2 5 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工 作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁，消毒、灭菌及存放规 定。 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使 用者知其含义。 5.手术室工作区域，每?24?小时清洁消毒一次。连台手术之间、 当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。 10.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 11.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴 适宜的防护用具，防护措施落实到位。 12.定期对消毒及感控工作开展监测评价，持续改进消毒及感 控工作，效果良好。 13.手卫生执行率达到?100%。 现场查看 一项不符合要求扣?1?分 制度不健全不得分 手卫生执行率不达标不得 分 3 评价项目及标准 分?值 评?价?要?点 判定方法 得分 建筑布局合理，设施，设备完善，符 合相关规范要求。工作区域划分符合 消毒隔离要求. (35?分) 3 5 3 3 3 3 5 5 5 1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2.内部环境清洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区 域等）明确并有间隔。（辅助区域包括工作人员更衣室、值班