照料社会化：长期照护保险制度实践研究——基于对青岛市长期医疗护理保险的考察（中）.pdfVIP

照料社会化：照料社会化：长期照护保险制度实践研究长期照护保险制度实践研究 照料社会化照料社会化：：长期照护保险制度实践研究长期照护保险制度实践研究 ——基于对青岛市长期医疗护理保险的考察——基于对青岛市长期医疗护理保险的考察 ————基于对青岛市长期医疗护理保险的考察基于对青岛市长期医疗护理保险的考察 （中（中）） （（中中）） 2018年 05月 30 日 在医护资源上，正式开展长医护保险业务之初，青岛市即已批准 10 家二、三级医院（承 接“专护”服务），33家具有医疗资质的养老机构（承接“院护”服务）和283 家医保定 点社区医疗机构（承接“家护”服务）。在资质和条件许可的情况下，机构也可同时开展 不同形式的护理服务。 在保险支付待遇上，长医护保险不设起付线，三类参保人分别按照 90%、80%、40%的报销 比例，对应其可申办的不同护理服务形式和相关医疗护理费用获得保险支付。保险结算则 按照“定额包干、结余留用、超支不补”的管理办法。 （二）青岛市长医护制度运行情况 截至调研时⑥ ，青岛市长期医护保险制度的覆盖范围已从试行阶段的 380多万医保参保对 象增长到 802.8万人（其中，职工医保参保 316.6万人，居民医保参保 486.2 万人）；政 策惠及的目标人群从原先3 万多名城镇失能人员扩展到 9.4 万名城乡失能人员（其中，城 镇约 3.1 万人，农村约 6.3 万人）。 在医护资源供给方面，通过不断整合改造医院、社区卫生站、疗养院等大量医疗资源，青 岛市开发了相对充分的具备护理功能的专护、院护和家护床位。截至 2016年 3 月，青岛 全市共有 500 多家获得资质的长期医护服务机构，其中有 498 家已正式开展了专护、院护、 家护、巡护等业务。此外，青岛市 4 000余家一体化村卫生室从 2015年起即按规定在农 村地区承担巡护服务。 在服务提供和保险支付方面，医疗护理费用（含一次性医用耗材费、治疗费、出诊费等） 实行按床日包干使用，其中家护为 50 元/床日·人次，院护为 65元/床日·人次，专护为 170 元/床日·人次；巡护则按比例统筹支付费用（其中，职工参保人、一档缴费参保人按 1 600元/年拨付，二档缴费参保人按 800元/年拨付）；由基金管理部门根据签约机构的 各项签约的床日（区分不同护理形式和不同参保类型⑦ ）按期结算。以有关部门提供 2015 年 1～6 月统计数据为例，专护、院护、家护和巡护4 项业务共结算20 897人和 4.68 万 人次，共结算 306.5万个床日（其中，家护结算 255.7 万个床日，占 83.3%；院护结算 21.9万个床日，占 7.1%；巡护结算 14.7万个床日，占 4.8%；专护结算 14.5万个床日， 占 4.7%），护理保险实付1.66亿元（其中，家护实付 1.31 亿元，占 78.86%；院护实付 1 273.46 万元，占 7.67%；巡护实付 53.88万元，占0.33%；专护实付 2 183.5万元，占 13.15%）。 从制度试行至今，青岛市累计已有 4万余名失能者享受了长期医护服务和保险待遇，保险 基金支出 10 多亿元；目前正在接受长期医护服务的当期在床者约有 1.6万。其中，接受 各种形式护理服务的在床者平均年龄在 80 岁上下。 （三）青岛市长医护制度的功能发挥与社会效应 长医护制度自试行以来，无疑发挥了巨大的积极作用。长医护制度自试行以来，无疑发挥 了巨大的积极作用。首先，通过提供长期的机构或居家上门医疗护理服务，有效解决了失 能人员护理服务专业性的问题，切实提高了受护理者的医护服务质量和保障水平。同时， 长医护保险制度也明显缓解了城乡失能人员家庭在经济负担、照护知识与心理、精神状态 等方面的压力。2015 年上半年统计数据显示，如按6 个月180天做初步的粗略计算，仅从 306.5万结算床日一项即可看出，长期医疗护理保险当期已经解决了 1.7 万多个（17 027.8）失能患者为期半年的医疗护理服务需求，期间人均结算费用