健康评估发绀护理护理专科.pptVIP

第五节 发 绀 cyanosis 概念： ? 发绀是指血液中 还原血红蛋白 增多，或 出现 异常血红蛋白衍化物 （高铁血红蛋 白、硫化血红蛋白）时，皮肤粘膜呈青 紫色现象。 ? 发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管 丰富的部位，如唇、舌、两颊、鼻尖、 耳垂和甲床等处较明显易于观察。 发病机制 ? 任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全， 毛细血管内还原血红蛋白超过 50g/L 时， 即可出现发绀。 ? 血液中高铁血红蛋白达到 30g/L 可出现发 绀。 ? 血液中硫化血红蛋白达到 5g/L ，可引起 发绀。 病因与临床表现 ? 1. 血液中还原血红蛋白增多 ? （ 1 ）中心性发绀：由于心肺疾病导致动 脉血氧饱和度降低而引起。 ? 分为 ：肺性发绀 : 肺泡通气、换气功能及 弥散功能障碍。 心性发绀：心与大血管之间存在 异常通道。 ? 特点 ： 发绀呈全身性（包括颜面、四肢、 舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位 皮肤温暖。 严重者常伴呼吸困难 。 病因与临床表现 ? （ 2 ）周围性发绀：由于周围循环血流障 碍所致 。 ? 分为 ：淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀 ? 特点 ：发绀出现在肢体末稍与下垂部分 如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温 度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减 轻或消失。 ? （ 3 ）混合性发绀：中心性发绀与周围 性发绀并存，常见于心功能不全。 周围 血流缓慢 。 病因与临床表现 ? 2. 血液中存在异常血红蛋白衍化物 ? （ 1 ）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚 硝酸盐等中毒导致 Fe ++ 被 Fe +++ 取代。 ? 特点 ：急骤出现，病情危重，静脉血呈 深棕色暴露于空气中不转鲜红。 ? 抢救措施 ：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂 量 Vc ? 肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的 变质蔬菜引起的发绀。 病因与临床表现 ? （ 2 ） 硫化血红蛋白血症： 有致高铁血红 蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有 便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫 化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可 逆）。 ? 特点： 发绀持续时间长，可达数月或更 长，患者血液呈蓝褐色。 伴随症状 伴呼吸困难：心肺疾病、急性呼吸道阻塞、气 胸等 伴杵状指： 发绀性心脏病、慢性肺部疾病等 伴意识障碍：某些药物或化学物质中毒、 休克、肺部感染、心衰等。 高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无 呼吸困难。 （三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难、发绀出现不 安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、 发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的 感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费 力、机体缺氧影响其有效沟通和社会交 往活动，影响其正常工作和学习，影响 其生活质量。 护理评估要点 ? 1. 查询与发绀相关的疾病病史或药物、 化学物品、变质蔬菜摄入史。 ? 2. 发绀的特点及严重程度。 ? 3. 发绀对人体功能性健康形态的影响。 ( 活动运动型态、压力与压力应对型态 ) ? 4. 诊断、治疗和护理经过。 相关护理诊断 ? 1. 活动无耐力： 与心肺功能不全致机体缺 氧有关。 ? 2. 低效性呼吸形态 ：与肺泡通气、换气及 弥散功能障碍有关。 ? 3. 气体交换受损： 与心肺功能不全所致肺 淤血有关。 ? 4. 潜在并发症： 意识障碍 。