儿科病史及体检查.ppt

31 体格检查：头部 ? 五官情况 ? 耳：耳廓有无畸形；外耳道 有无脓性分泌物，有无疖肿； 提耳时有无疼痛，乳突有无 压痛 ? 口腔：口唇有无苍白、干燥、 紫绀及口角糜烂或疱疹；口 腔粘膜、牙龈、舌及咽部有 无充血、溃疡、粘膜斑；有 无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿 大及鹅口疮等 ? 注意儿童不同年龄特点 , 1 儿科病史采集和体格检查 温州医学院第二临床医学院 儿科教研室 2 教学目的 【掌握】 儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】 病史及体格检查内容 【重点】 儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查，书写儿科病历 3 病史内容 ? 一般内容 ? 主诉 ? 现病史 ? 既往史 ? 个人史 ? 家族史 ? 体格检查 ? 专科检查 ? 辅助检查 ? 初步诊断 4 , , 5 , , 6 , 7 儿科病史特点 ? 小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达 观察到的现象，因此往往是代主诉。 ? 小儿体检不够合作，要由耐心， 检查顺序有其特殊 性 ，注意不要遗漏和补充。 ? 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其 一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。 8 问诊 定义 ：向患者及相关人员获取病史资料，经过综 合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要 手段。 问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法。 问诊可为进一步检查提供线索。 9 一般内容 ? 患儿姓名、性别 ? 年龄 ? 生日 ? 记录年龄时应填写实足年龄： 1 个月内写几天， 1 岁内写几 月， 1 岁以上写几岁几月 ? 出生地、职业 ? 家庭住址（ 详细 ）、邮编及 电话 ? 病史提供者（和患儿关系）、 联系人（家长） ? 入院日期、第几次入院 ? 种族、可靠程度 , , 10 主诉 ? 病人感受最主要的痛苦或最明显 的症状和体征及持续时间，即本 次就诊的最主要原因，简明扼要， ＜ 20 字 ? 主要症状（部位）及时间，与诊 断相呼应 ? 除非特殊情况（如白血病复发化 疗），避免以辅检结果、疾病诊 断代替症状 ? 若有几个症状，应按时间先后顺 序。 ? 要用医学术语 , , 11 现病史采集 ? 病史主体部分 ? 抓住重点、围绕主诉详细 确切描述发病全过程。 ? 分清主次，围绕主要诊断 （详细、重要依据） ? 鉴别诊断 ( 阴性症状 ) ? 无关项目少写 ? 治疗及转归情况 , , 12 现病史采集 发病情况 时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因 : 气候、 环境、饮食。 主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间 顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、 隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重 及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓 解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。 13 现病史采集 伴随症状 主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛 等，腹痛是否伴黄疸等）。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过 是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等 患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他 疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。 14 简要病史 男性 ,12 岁 , 进食后突发上腹痛 6 小时（ 5 分） 要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询 问该患者现病史及相关病史的内容 现病史采集示例 15 项 目 过程 要 求 标准分 现病史 根据 主诉 及相 关鉴 别诊 断询 问 腹痛发作情况：部位及放射部位、性 质、程度 0.75 诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史） 0.5 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、 腹胀 0.5 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及 体重变化，以了解全身一般情况。 0.5 诊 治 经过 是否到医院看过，作过哪些检查？