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5 、强化法律意识 ? 履行告知义务并认真记录 实施重要护理操作 患者及家属拒绝治疗及护理 家属放弃治疗及抢救 ? 病人 / 家属有权拒绝治疗，但拒绝后可能引起 的后果应交代清楚并签字 “知情同意”义务是法定的 ? 《医疗事故处理条例》 第十一条明确规定： “在医疗活动中，医疗 机构及其医务人员应当 将患者的病情，医疗措 施，医疗风险等如实告 知患者，及时解答其咨 询，但是应当避免对患 者产生不利后果” 告知与被告知的主体 ? 向谁告知 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无 法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知 情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。 向本人告知是原则，向家属告知属例外 6 、体现专业性 ? 全面观察病情，体现专科特点 ? 常规 用药及治疗护理措施、正常值范围的化验检查， 如常规使用抗生素、护理常规等不记 ? 特殊用药及临时医嘱 写明采取措施的原因、用药时间、 剂量、用法及用药后的反应，如：利尿剂 洋地黄类 ? 病情观察：病情变化、各项监护数据 ? 病情变化时通知医生时间、医生姓名及医嘱内容 ? 异常的化验结果 要有记录 , 不需要主观分析，必要时写 明处理措施，如，空腹血糖高要记录血糖值及观察处 理措施： 今晨查空腹血糖 11.2mmol/L ，医嘱进糖尿 病饮食，三餐前皮下注射胰岛素，已开始执行 ? 无创性操作，特殊体位、吸痰、胸部体疗等要记录 ? 有创性操作，无论是否同意都需要在相关记录上签字 要记录实施操作的时间及关键步骤 ? 注意点 避免记录围绕医嘱，或抄袭医疗病程记录，缺 乏护理观察内容及措施（轻护理，重治疗） 昏迷病人 — 生命体征 ( 并发症预防处理 ) 发热 — 饮水 ICU 护理文书的书写 山东省立医院 李振香 护理文书的定义 ? 由护士书写的、记录病人在某段时间内接受医 疗机构的护理过程的书写记录。 护理文书包括的内容 ? 体温单 ? 医嘱单 ? 病程记录中的手术清点记录 ? 病危、病重患者护理记录 — 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发 〔 2019 〕 7 号） 危重患者护理记录的概念 ? 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 ? ICU 护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重患者在 ICU 住院期间护理过程的客观记录。 ICU 护理记录的意义 护理文书记录的作用及重要性 ? 向其他医务人员传达病人的有关信息 ? 作为护理计划和连续性工作的依据 ? 作为检查及评估护理工作的来源 ? 作为业务评估依据 ? 作为护理科研与资料的来源 ? 证据 ? 病历有较强的书证作用，是技术鉴定、司法鉴 定不可替代的重要证据 ? 在诉讼中能够证明医疗行为与损害结果之间不 存在医疗过错 最直接最有效的证据就是病历 《医疗事故处理条例》 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理 医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双 方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起１０日内提交 有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。 医 疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括 下列内容： ? 住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨 论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； ? 住院患者的住院志、 体温单、医嘱单、 化验单（检验报 告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意 书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录 等病历资 料原件； ? 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件； ? 封存保留的输液、注射用物品和血液