抗生素治疗的策略及其在肺部感染1 复制.pptVIP

医院获得性肺炎病原菌 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 ? 在严重肺部感染降阶梯治疗的第一阶段还应强调在治 ? 疗前留取病原学标本 , 积极地获取病原学诊断及其药物敏感 ? 性结果 ( 一般在 24~72 h 左右 ), 然后在降阶梯治疗的第二阶 ? 段 ( 后续治疗 ) 中可以有针对性地对治疗方案进行调整 , 从广 ? 谱抗生素”降级”换为相对窄谱的抗生素 , 从联合治疗过渡 到 ? 单药治疗 , 以避免过重的经济负担并减少耐药性的发生 , 优 ? 化成本效益比。在第二阶段治疗中除需根据实验室结果及 ? 药物敏感试验外 , 也应根据初始治疗使患者病情改善的情 ? 况、患者自身的因素等确定所选用的抗生素及其治疗疗程 , ? 实施治疗时间个体化。热 血 片 抗生素治疗的策略 ? 1 遵循药代学药效学的基本原理 ? 2 经验治疗规范化 升阶梯治疗 降阶梯治疗 ? 3 序贯治疗 ? 4 抗生素限制应用或轮换应用 ? 5 局部抗生素的使用 3 序贯治疗 ? 广义的含义是指治疗中、重度感染时先采 用胃肠外 ( 主要指静脉途径 ) 给予抗生素 , 待 病情控制后转换为口服抗生素的一种给药 方法。狭义的序贯疗法是指同一种抗 ? 生素不同剂型间的转换 ; 同一级抗生素不 同药物间由静脉改为口服给药的方法称为 转换疗法。 3 序贯治疗 ? 呼吸道感染尤其是肺部感染是抗生素序贯治疗报道最 ? 多的一类感染 , 其优点是对于中重度的感染首先选用静脉给 ? 药 , 其血药浓度高、起效快 , 能够尽可能迅速地控制感染 , 改 ? 善病情 ; 在感染基本控制 , 临床症状明显改善后 , 改为口服给 ? 药 , 有助于降低医疗费用 , 避免菌群紊乱 , 缩短住院时间 , 节 ? 省医疗资源。众多的研究已表明合适的序贯治疗对肺部感 ? 染的细菌清除率和随访满意率方面与持续静脉使用者间并 ? 无明显差异。 ? 肺部感染序贯治疗需要考虑的因素包括 : 肺部感染应基 ? 本控制 , 临床症状或体征有明显改善时才考虑改为口服药 ? 物 ; 患者的胃肠道功能相对完好 , 能够口服者 ; 口服治疗的抗 ? 生素与静脉使用者有大致相同的抗菌谱和抗菌活性 ( 主要指 ? 不同抗生素之间的序贯治疗 ), 口服吸收良好 , 有足够的生物 ? 利用度 , 用药后血药浓度应高于细菌的 MIC; 口服抗生素应 ? 该与静脉使用者有相同或相似的靶器官 / 组织分布 ; 口服抗 ? 生素的半衰期应较长以减少每天服药次数 , 增加服药依从性 ? 等。常用的序贯治疗有 :, 静脉使用头孢他啶转换为口服头孢克肟 , 静 脉使用头孢呋辛改为口服序贯治疗 ; 另外 ? 氟喹诺酮类药物如左氧氟沙星 , 以及拜服乐的静脉和口服序贯治疗等。 抗生素治疗的策略 ? 1 遵循药代学药效学的基本原理 ? 2 经验治疗规范化 升阶梯治疗 降阶梯治疗 ? 3 序贯治疗 ? 4 抗生素限制应用或轮换应用 ? 5 局部抗生素的使用 抗生素治疗的策略及其在肺 部感染中的应用 合理把握细菌、抗生素、有机体的关系 机体 抗生素 病原微生物 ? 1940 年青霉素用于临床，开创了感染性疾病 治疗的新纪元。但是 , 临床中存在不少 滥用抗生 素 的情况 , 使得很多细菌 / 微生物就对抗生素已产 生了严重的 耐药 ，有的甚至产生了多重耐药。 滥用抗生素的方式 ? 对病原体或感染无效或疗效不强的药物 ? 剂量不足或过大 ? 用于无细菌并发症的病毒感染 ? 给药时间或途径不当 ? 感染已控制仍用 ? 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它 , 如外科引流、 清创 ? 产生耐药或多重感染未改用他药 ? 无指征预防用药 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRSA PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 产生超广谱β -Lac 酶的 KPN 和 Eco AmpC 持续高产 AmpC 酶的阴沟肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等 Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌 细菌耐药 -- 全球性难题 ? G+ 球菌 ? MRSA （耐甲氧西林的金黄葡萄球菌） ? MRSE （耐甲氧西林的表皮葡萄球菌） ? VRE （耐万古霉素的肠球菌） ? G- 杆菌 ? 非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦 芽窄食单胞菌、黄杆菌、其他假单胞菌属等） ? ESBL （大肠艾希菌、肺炎克雷伯杆菌） ? AmpC （阴沟肠杆菌） 小 结 ? ES