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* 《康复评定技术》 第三 节 康 复评 定的 内 容 第四 节 康 复评 定的 实 施 第一章 总论 第一节 概述 第二节 康复评定的类型和方法 第三节：康复评定的内容 1 、熟悉病史、体格检查 2 、掌握功能评定和制定康复计划 第三节 康复评定的内容 康复评定的内容包括主观资料、客观资料、 功能评定和制订康复治疗计划四个部分。即目 前普遍采用的 SOAP 法 1. 主观资料 S ： 主要指患者详细的病史，包括患者个人的 主诉及其他的临床症状。 2. 客观资料 O ： 体格检查发现的客观体征和功能表现。 3. 功能评定 A ：即评定， 对上述资料进行整理和分析，并 针对患者功能障碍问题作出客观的评价。 4. 制订康复计划 P ：指计划， 拟定处理计划，包括有关的 进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等。 一、病史 在康复评定中，一般通过与患者或 其家属、照顾者面谈来获得病史。病史 的内容主要包括： 主诉、现病史、功能 史、既往史、个人史、家族史、社会史 和 职业史 等。 二、体格检查 康复医师所做的体格检查与一般的临床医 学检查有很多都是相同的，但是，还应特别注 意两点： 1. 通过详细的检查获得的结果，以确定疾病引发的残疾和残障； 2. 确定残存的躯体、心理和智力上的能力，以此作为功能独立性 的基础。 康复医学体格检查的范围包括： 生命体征和一般 情况、皮肤和淋巴、头和五官、颈、胸、心脏和外周 血管系统、腹部、泌尿生殖系统和直肠肛门、肌肉骨 骼系统、神经系统检查 等。 三、功能评定 （一）确定障碍情况 （一）功能的四个方面 1. 躯体功能评定： 包括姿势反射与原始反射评定、 关节功能评定、感觉与知觉评定、肌力与肌张 力评定、上肢功能评定、下肢功能评定、脊柱 功能评定、步态分析、神经电生理评定、协调 与平衡功能评定、上、下肢穿戴假肢或矫形器 后功能评定、脊柱矫形器评定等。 2. 精神（心理）功能评定： 包括情绪评定、残疾 后心理状态评定、痴呆评定、认知功能评定、 智力测定、性格评定等。 3. 言语功能评定： 一般包括失语症评定、构音障 碍评定、言语失用评定、言语错乱评定、痴呆 性言语评定、言语发育迟缓的评定、听力测定 和发音功能的仪器评定等。 4. 社会功能评定： 一般包括社会生活能力评定、 生活质量评定、就业能力的医学评定等。 （二）障碍的三个层次 通过对 损伤、活动受限 和 参与限制 三个层 次全面的评定，制订出个性化、整体性的康复 治疗计划。 1. 损伤的评定： 包括人体形态、关节功能（活 动度、灵活性和稳定性）、肌肉功能（肌力、 耐力）、运动功能的发育、运动控制（肌张力、 反射姿势、平衡与协调、运动模式、步态）、 感觉障碍、循环和呼吸功能、认知功能、言语 功能、情绪、行为评定等。 2. 活动受限的评定： 包括日常生活活动（衣、食、 住、行、个人卫生）、生产性活动（工作、家 务管理、学生学习、和发育期婴幼儿玩耍）、 休闲、娱乐活动评定等。 3. 参与限制： 包括居住环境、社区环境、社会人 文环境、生活质量评定等。 第四节：康复评定的实施 1 、熟悉康复评定的场所 2 、熟悉康复评定的时期 3 、了解康复评定的流程 4 、熟悉康复评定的描述 5 、熟悉康复评定记录 6 、熟悉康复评定注意事项 四、制订康复治疗计划 康复治疗计划是康复医师向康复治疗人员 下达的详细的有关治疗的指令性医疗文件，拟 定完善、详细、明确的康复治疗计划对于有效 地利用各种治疗是十分重要的。 反之，如何根据需要，尽可能详细地制订 康复计划、写出康复治疗方案处方是测试康复 医师能力的一项重要内容。 （一）康复治疗计划及其内容 一个完整的康复治疗计划应包括： 诊断、 主要功能障碍、康复目标、康复措施（治疗部 位、方法、时间、频度） 和治疗过程中的 注意 事项 等。 康复治疗计划应根据康复目标的完成情况 进行动态的变化。在治疗过程中可产生和确定 新的目标，也可删除一些无关紧要和不可能实 现的目标。 具体康复方案的制订可由康复医师或治疗师主持， 也可