PCP病例分析及详解参考幻灯片.ppt

PCP 的病例分析及详解 绍兴市人民医院 呼吸内科 唐吉仙 / 顾佳露 1 病例 ? 2016.4.19 ，男， 26 岁，电子，因“干咳半月，发 热伴气急 2 天”入院。 ? 追问既往病史无殊，入院 4 天前有“火疗”史。 ? 半月前无诱因出现干咳，无发热，无胸闷气急， 未重视。 2 天前开始出现发热，体温最高达 39.0 ° C ，感胸闷气急，活动后明显，头晕，肌 肉酸痛，无咳痰咯血，无胸痛呕吐等，期间于绍 兴中心医院胸片正常，头孢地尼口服无好转。 ? 查体：急性病容，呼吸急促，唇稍绀，双肺呼吸 音粗，两下肺可闻及湿罗音。心律齐，无杂音。 腹软无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。 2 辅助检查 ? 血常规： WBC 8.07*10 9 /L ，中性粒细胞百分比 79.9% ↑ ，淋巴细胞百分比 10.2% ↓ ，嗜酸性粒 细胞百分比 3.5% ， CRP43.56mg/L ↑ ? 血气分析（ 2L/min 吸氧下）： PH 7.464 ，二氧化 碳分压 29.2mmHg ↓ ，氧分压 74.3mmHg ↓ ，肺泡 - 动脉氧分压差 42.7mmHg ↑ ? 生化组合：门冬氨酸转移酶： 43U/L ↑ ，乳酸脱 氢酶 447.4↑ U/L ，肌酸激酶 18.5 U/L ↓ ，肌酐 75umol/L ，钾 4.1mmol/L ，钠 135mmol/L 3 辅助检查 ? 凝血功能常规检查，血清肌钙蛋白无殊。 ? 输血前检查：艾滋病病毒抗体测定（ + ）， 梅毒特异性抗体及丙肝病毒抗体测定（ - ） ? 急诊 HIV （ + ） ? 心电图：窦性心动过速（ 136 次 / 分） ? 心超：心脏未见明显异常 ? 胸部 CT ：两肺弥漫片状模糊影，炎性病变 首先考虑，建议治疗后复查。 4 胸部 CT 5 6 诊断 ？？ 7 可考虑的疾病 1. 病毒性肺炎 2. 过敏性肺炎 3. 间质性肺炎 4. 肺血管炎 5. 肺水肿 ？？？？ PCP 8 可考虑的疾病 1. 病毒性肺炎 2. 过敏性肺炎 3. 间质性肺炎 4. 肺血管炎 5. 肺水肿 ？？？？ PCP 9 病毒性肺炎 ? 斑点状，片状或均匀阴影（磨玻璃影，磨 玻璃影内可有气腔结节。）。严重者弥漫 性结节性浸润（肺泡及间质损伤水肿）。 ? 很少伴有胸腔积液，大叶实变，小叶中心 模糊结节和空气潴留改变。 10 11 返回 12 过敏性肺炎 ? 两肺广泛分布的斑片状，团片状，云絮状 肺实变影，边缘模糊，密度及分布不均， 以中、下肺多见。（中性粒细胞及嗜酸性 粒细胞浸润，小血管炎症引起的弥漫性肺 充血水肿及肺泡内蛋白液渗出。） ? 短时间内病灶位置变化大且具有游走性， 故又名游走性肺炎。 ? 反复发作致肺纤维化，可见网格状，蜂窝 状纤维索条影，甚至可见到肺不张，肺气 肿，胸膜增厚等表现。 13 14 返回 15 间质性肺炎 ? 早期双下肺磨玻璃样阴影，进展期出现网 状或网状结节状阴影，晚期囊状改变，蜂 窝肺。 ? 结节影，支气管血管壁不规则影，线状影 等表现。胸膜下，对称分布，边缘清楚。 16 17 返回 18 肺血管炎 ? 类型多：大血管炎，巨细胞动脉炎，抗中 性粒细胞抗体（ ANCA ）相关性小血管炎， 变应性肉芽肿血管炎等。 ? 影像表现多：血管壁增厚，肺结节，空洞， 磨玻璃影，实变等。肺野多发斑片影和弥 漫浸润灶。（坏死的血管壁炎细胞浸润致 肺实质破坏） 19 返回 20 肺水肿 ? 腺泡状致密阴影相互融合，弥漫分布或局 限于一侧或一叶。 ? 从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴 蝶状阴影，可伴少量胸腔积液。 21 返回 22 PCP ?卡氏肺孢子虫肺炎 ( 卡肺囊虫肺 炎 ): 卡氏肺孢子虫引起的间质 性浆细胞性肺炎，是条件性肺 部感染性疾病。 ? 卡氏肺孢子虫：包囊和滋养体两种形态。 成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊 后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄 生，增殖。 23 PCP 的发病与宿主的细胞免疫及体液 免疫关。如当 T 细胞免疫功能抑制时， 肺孢子虫可大量繁殖，对肺泡上皮细 胞造成直接的毒素性损害，引起 I 型 上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细 胞，单核细胞浸润，肺泡上皮增生， 增厚，泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质 和蛋白样渗出物。肺泡腔内充满炎性 细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气 体交换，产生临床症状。 24 ? 发病人群：免疫功能低下者如先天性免疫 缺陷及进行过器官移植的患者 ; 大量、长期 使用激素类或免疫抑制治疗药物造成自体 免疫功能低下的患者 ; 患有各种肿瘤，长期 进行抗癌化疗的患者 ; 艾滋病患者 ; 婴幼儿营 养不良等等。 25 临床症状和体征 ? 1. 流行性婴儿型起病缓慢，先有畏食、腹泻、 低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症 状呈进行性