血液净化治疗更换管路同意书.pdfVIP

包头市中心医院 血液净化治疗更换管路同意书 俄患者姓名 性别 年龄 病历号 诊断： 疾病介绍和治疗建议： 您/ 您的亲属因患 需进行肾替代治疗。由 于您 / 您的亲属因凝血功能异常或身体某脏器出血，需进行较少肝素抗凝或无肝素血液透 析治疗，此方式治疗可能出现血滤器 / 透析器、管路或二者同时因血凝块堵塞，使血滤或 透析无法进行，需重新换新血滤器 / 透析器、管路方可继续进行血液净化治疗，由此产生 的费用需由患者及家属承担。 患者及家属对此治疗风险的理解： 医生告知如下无肝素血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉可与主治医生讨论 有关治疗的具体内容，如果有特殊的问题可与主治医生讨论。 1 我理解任何治疗都存在风险。 2 我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 3 我理解此治疗存在以下风险和局限性： （1）尿毒症（包括急性或慢性肾功能衰竭）、急性中毒以及其他重症需血液净化的患 者，由于患者凝血功能较差，应用肝素透析可引起出血，使贫血加重。 （2 ）使用肝素透析，可使身体某脏器出血加重。严重者危及生命。 （3）可能出现管路凝血，血液无法回入血管，使血液丢失，贫血加重。 （4 ）血滤或透析过程中，由于血滤器 / 透析器、管路或二者同时因血凝块堵塞，使血滤 或透析无法进行，需终止透析。 （5）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重， （6）由于脱水不够，而引起血压升高，或心力衰竭。 （7）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血 管栓塞等并发症。 （8）血滤器 / 透析器、管路凝血堵塞，不能复用，需重新换新血滤器 / 透析器、管路， 增加患者费用。 4 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日