中心静脉穿刺置管知情同意书.pdfVIP

郧西县人民医院 中心静脉穿刺置管知情同意书 患者姓名 性别 年龄 岁 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，需要在局 麻(+ 静脉镇静镇痛 ) 下进行中心静脉穿刺置管，包括下列一种或几种： □锁骨下静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管 □肺动脉导管置管及 Swan-Gaz 监测 □颈内静脉穿刺置管 □股动脉穿刺置管及 PiCCO 监测 □桡动脉穿刺置管及有创 血压监测 操作潜在风险和对策 医生已告知中心静脉穿刺置管可能发生如下的一些风险， 有些不常见的风险可能没有 在此列出， 具体的操作根据不同病人的情况有所不同， 医生已告知患者及家属可与患者的 医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。 3.此操作存在以下常见风险和局限性： 1) 术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等） ； 2) 血胸、气胸； 3) 误入动脉； 4) 导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断； 5) 心律失常； 6) 血栓形成或肺栓塞； 7) 穿刺失败； 8) 术后感染； 4.如果患者患有高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功能不全、 静脉血栓等疾病或者有吸烟史， 以上这些风险可能会加大， 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外， 甚至 死亡。 特殊风险或主要高危因素 根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、 此次操作及操作后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解此操作不会百分之百成功。 患者意见： 患者签名： 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属签署书面意见： 授权亲属意见： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的操作方式、 此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、 可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日