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《脑出血术后护理》的相关知识 3 号 字体；加 一 意识判断的方法 粗 1 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍、捏、针刺 患者的皮肤，压迫眶上神 经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解 患者有无吞咽、咳嗽及睫 毛等反射。 二 意识障碍的分类 1 嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合 查，是意识障碍的早期表 现。 2 模糊：意识障碍较嗜睡深、表现为定向力障碍、思维和语言不 连贯、可有错觉幻觉、躁 动不安、谵妄和精神错乱等表现。 3 昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作 答后又入睡，各种反射存 在。 4 浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应 答，并不能执行简单命令。 瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征 无明显改变。 5 深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳 孔对光反射、角膜反射、 咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。 三 GCS 评分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵医动作 6 呼唤睁眼 3 答非所问 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 单音语言 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 呻吟声 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛收缩 2 不能运动 1 备注：一般 3 分为深昏迷，3-7 分为浅昏迷 四 瞳孔的观察 1 观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对 光反应。 1）瞳孔的形状、大小和对称：正常瞳孔呈圆形，位置居中，边 缘整齐，两侧等大等圆。 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。如：瞳孔呈椭圆形 伴散大，常见于青光眼等； 瞳孔呈不规则形状，常见于虹膜粘连。在自然光线下，正 常瞳孔直径（d）为 2~5mm， 调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔的大小可出现改 变：缩小：瞳孔缩小指 d2mm, 如果 d1mm 称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小提示同侧小 脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔 缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；变大：瞳 孔散大：d5mm。一侧瞳 孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤 等）所致的小脑幕裂孔 疝的发生；双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死 状态。 2）对光反射：正常瞳孔对光反射灵敏，并于光亮处瞳孔收缩， 昏暗处瞳孔扩大。当瞳 孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光消失，常见 于危重和昏迷患者。 2 几种疾病的瞳孔改变 1）小脑幕切迹疝：初期，由于患侧动眼神经受刺激→患侧瞳孔 缩小，对光反 迟钝；