胸外科护理查房剖析.pptVIP

护理查房 护理查房记录 ? 1. 病史介绍 ? 2. 护理体检 ? 3. 辅助检查、实验室检查 ? 4. 社会心理史及既往史 ? 5. 治疗、护理经过 ? 6. 健康功能形态评估 ? 7. 护理问题及护理措施 ? 8. 拟提问题 ? 9. 相关知识 1. 病史介绍（ 1 ） ? 重 1 床患者 李瑞 男 68 岁 ，因 因“咳嗽、咳痰 3 月”于 2015 年 03 月 11 日 14 时 30 入院 ? 3 月前，患者以“心悸、气短 30 年，加重 3 月”主诉 收入我院内二科，经完善各项检查后确诊为“右侧 脓胸”，转入我院 ICU 继续治疗，现病情好转，家 属要求收入我科治疗“右侧脓胸”。现患者无明显 胸闷、气短，偶咳嗽，痰少，夜间休息及进食欠佳。 ? 初步诊断： 1 、右侧脓胸 2 、高血压 3 级（极高危） ? 3 、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 - 快速房 颤 心功能Ⅲ级 4 、慢性支气管炎 5 、 2 型糖尿病 6 、脑血管病后遗症 1. 病史介绍（ 2 ） ? 入院给给半坐卧位休息，吸氧，心电监护，妥善固定各导 管，医嘱给一级护理，低盐低脂饮抗感染补液营养支持对 症处理 , 告病危，记 24 小时出入量，胸腔冲洗管 0.9 氯化钠 + 庆大霉素 8 万单位持续冲洗， ? 第一天引出胸液 58 毫升， ? 第二天引出胸液 18 毫升，钳闭冲洗管暂停冲洗，停病危， 拔除尿管能自解小便，色量正常。 指导吹气球、深呼吸等 呼吸功能锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。 ? 第三天引出胸液 20 毫升，第四天引出胸液 10 毫升，第五天 无胸闷、憋气及气短，观察无异常后拔出胸管； ? 今天入院第 7 天抗感染补液营养支持对症处理 . ? 护理体检 ? 体温 36.3 ℃，脉搏 78 次 / 分， 呼吸 20 次 / 分， 血压 135/90mmHg 。神志清，精神欠佳，平 车推入病房，口唇轻度发绀，，听诊右肺上 叶呼吸音低，右肺中叶、下叶呼吸音消失。 心界向左扩大，心率 135 次 / 分，律不齐，呈 房颤律。右侧肢体肌力 4 级，左侧肌力正常。 带入胸腔冲洗管 0.9 氯化钠 + 庆大霉素 8 万单 位持续冲洗，胸腔闭式引流管通畅，引流出 少量黄色脓液。留置尿管通畅引流出淡黄色 尿液。 辅助检查及实验室检查 ? 常规（ 3.11 ）示：血红蛋白 109g/L ，肾功 电解质（ 3.11 ）示：钾 5.74mmol/L ，钠 133.6mmol/L ，钙 1.93mmol/L 。总蛋白 52.4g/L ，白蛋白 25.5g/L ；空腹血糖 （ 3.12 ）示 :7.8mmol/L 。胸腔脓液行细菌 培养及药敏试验（ 3.16 ）示：培养三天未 见异常。 既往史 既往有“高血压”、“ 2 型糖尿病”、“慢性支气管 炎”病史，有“脑血管病后遗症” 治疗及护理经过 ? 治疗 ： 入院给给半坐卧位休息，吸氧，心电监护， 妥善固定各导管，医嘱给一级护理，低盐低脂饮抗 感染补液营养支持对症处理 , 告病危，记 24 小时出入 量，胸腔冲洗管 0.9 氯化钠 + 庆大霉素 8 万单位持续冲 洗， 护理 : 1 、心电监护，抢救物品准备 2 、吸氧 3 、病情观察 4 、疼痛护理 5 、饮食护理 6 、做好各种基础护理 7 、正确执行医嘱 8 、心理护理 9 、健康宣教 健康功能形态评估（ 1 ） ? 1 、健康感知 —— 健康管理形态 患者， 3 月前，患者以“心悸、气短 30 年，加 重 3 月”主诉收入我院内二科，经完善各项检查后 确诊为“右侧脓胸”，转入我院 ICU 继续治疗，现 病情好转 在我科住院，对脓胸相关知识有一些了解， 但不全面，对相关知识欠缺。 ? 2 、营养 —— 血红蛋白 109g/L ，总蛋白 52.4g/L ，白 蛋白 25.5g/L ；及进食欠佳营养低下。 3 、排泄形态 ， 3 月 13 日拔除尿管能自解小便，色量 正常。 4 、活动 —— 鼓励下床活动，生活部分自理， ? 5 、睡眠 —— 睡眠稍差 护理问题及措施（ 1 ）