病毒性心肌炎1 课件演示分析.pptVIP

前言 病毒性心肌炎 (viral myocarditis,VMC) 确 定已 30 余年 , 为临床常见病 , 多发病。心肌炎是 指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变， 可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、 病毒、螺旋体原虫等感染所致，后者包括理化 因素或药物所致的心肌炎等。成人 VMC 目前国 内外无统一的诊断标准及治疗措施 , 临床表现多 样化 , 无特异性症状体征 , 病毒难以找到 , 确诊困 难 , 近年来发病率逐年增多。 VMC 不但能引起急 性心功能不全 , 而且有可能慢性演变成扩张性心 肌病。 病理： ? 各种病毒在引起的心肌炎改变方便并无明 显差异，心肌的病理性损伤与感染的范围 及损伤程度等明显相关。 1 、肉眼观察 ? 心脏外观色泽苍白，心肌晦暗，无光泽， 质地较软。心肌略肿胀隆起，心肌表面可 见到白斑或黄褐色斑纹，心脏扩大，主要 以左心室扩大为主也可累及右心室，心脏 重量在早期或心肌病变较局限是可正常或 略有增加，病程后期伴心力衰竭或病变弥 散可逐渐增加。 病毒性心肌炎组织学改变 Fenoglio 分类： ( 根 据心内膜心肌活检和病理材料解剖材料并结合临床 ) ? 1 、急性心肌炎：为心肌炎的急性期，心肌坏死多 以单个心肌细胞为单位或呈孤立小灶，可见大量 的急性损害灶。 ( 急性期的时间约为 1 个月 ) ? 2 、急进行心肌炎：主要改变为许多细胞损害灶和 广泛的纤维化，亦有细胞急性损害域。 ? 3 、慢性心肌炎：慢性心肌炎中正在愈合的细胞损 害和急性细胞损害几乎成均衡态势。 前驱病毒感染史： ? 多数患者有发热、流涕、腹泻等前驱症状。 某些患者在其他病毒感染 ( 如肝炎、腮腺炎 等 ) 之后发病。在出现病毒感染的前驱症状 之后 1~3 个月或更长时间内出现各种症状才 消失。 病毒性心肌炎临床症状及体征 病毒性心肌炎症状轻重不一，轻者可无症状或 呈亚临床发病 , 重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、 心动过速、房室传导阻滞及心包炎。成人病毒性心肌 炎多较新生儿及儿童轻，急性期死亡率低，大部分患 者预后良好。爆发型与重型患者，少数可于急性期后 转为持续。病毒性心肌炎临床谱包括局灶性或弥漫性 , 病情轻重和感染病毒的量及个体差异有关 , 感染后临 床表现和预后不尽相同。现根据我院收治患者结合文 献浅谈临床表现的几种类型。 病毒性心肌炎临床分型 ? 1 、暴发型： 起病急骤，病情进展快，预后不良。早 期即出现循环衰竭表现，如血压下降、休克。早期出现严 重心律失常，如频发室性早搏、反复出现短阵室性心动过 速，甚至室颤或高度房室传导阻滞。广泛的心肌损伤、坏 死，心电图上呈现类急性心肌梗死的图形。死亡率甚高， 多在 1~2 周内死亡。 ? 2 、心律失常型： 主要表现为心律失常，尤以早搏多 见。其他临床症状包括心脏受累症状可轻微或缺如。治愈 后患者可遗留心律失常。 ? 3 、心脏扩大或心力衰竭型： 患者可有不同程度 的心脏扩大，少数还伴有心力衰竭的表现，以左心衰为主， 但临床发生明显肺水肿的患者很少见。 ? 4 、猝死型： 中青年突发的心搏骤停死亡，应考虑到 病毒性心肌炎的可能性。心搏骤停的主要原因多为室颤。 ? 5 、 无症状型： 心肌酶学检查及肌钙蛋白检测可发现心 肌损伤。分子生物学技术检测也能找到病毒侵袭心肌的证 据。 病毒性心肌炎分期： 根据临床资料及心内膜心肌活体组织形 态学半定量分析的方法相结合，将病毒性 心肌炎分为： 1 、急性期： 2 、恢复期： 3 、痊愈期： 4 、慢性期。 1 、急性期： ? 病程一般小于 3 个月，为新发病。轻者或无症状， 但体表心电图有 ST-T 改变。病情较重者可出现不 同程度的新功能不全或心律失常等，重症者早期 表现为泵功能严重衰竭或心源性休克与猝死。实 验室检查可发现白细胞计数增高，血清 CPK ， GOT 及 LDH 增高。心内膜心肌活检显示心肌内验 证损伤呈局灶性或弥漫性病变，以畸形心肌细胞 损伤 ( 坏死或溶解 ) 为特征，伴有间质水肿及大量 炎性细胞浸润。 2 、恢复期： ? 病程一般为 6~12 月，某些临床症状有所好转，仍 可有心电图变化。实验室检查多无并病情变化。 心内膜活检显示心肌内急性炎症损伤减轻。纤维 肉芽组织逐渐替代坏死、溶解的心肌细胞。 3 、痊愈期： ? 病程一般大于 12 个月，临床上可无任何症状或遗 留心律失常，心功能完全正常，心电图无 ST-T 改 变。心内膜心肌活检