药品经营许可证(零售)换证申请表一.pdfVIP

《药品经营许可证》（零售）换证申请表一 *药店名称（盖章） *经营地址 *企业负责人 *负责人身份证号码 *药店固定电话 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电 邮件 申请日期 年 月 日 填 表 说 明 1. 带 ＊项目为必填项目。 2. 申请人应保证所提交文件、 证件等材料的真实性、有效性和合法性。 3. 其他需提供的申报材料， 请使用 A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册。 4. 提供材料属复印件的，均 需提供原件核对，原件核对后退回。 5. 申请人提交的材料和表格 应当打印，或用 笔、签字笔认真填写。 6. 内容填写应准确、完整，不 得涂改。 7. 有选项的，请在□打“√”。 受理单位：长沙市食品药品监督管理局 《药品经营许可证》（零售）换证申请表二 企业名 称 注册地 许可证 址 编号 仓库地 GSP 证 址 书编号 法定代 学 专 职 表人 历 业 称 企业负 学 专 职 责人 历 业 称 质量负 学 专 职 责人 历 业 称 电 邮 联系人 话 编 药 姓 专 业 职称证书号 身份证号 学技 名 术人 员（执 业药 师、 药 师等） 经 营 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 类 别 经 中药材□ 中成药□