2019年脓毒症中西医结合诊治专家共识.pptVIP

31 三、中西医结合防治策略 （一）早诊断、早干预是降低病死率的关键 脓毒症初期的界定：遵循 2001 年国际脓毒症定义会议制定 的脓毒症诊断标准，感染指标达到两项，炎症反应指标达 到一项即为脓毒症的早期。 MODS 与脓毒性休克发生的中医病机是正虚毒损，络脉瘀滞， 气机逆乱，脏腑功能衰竭；西医认为是全身炎症反应综合 征，毛细血管内微栓形成，影响组织灌注（感染—内毒素 攻击—炎性细胞激活—炎性介质大量释放—全身炎症反 应—毛细血管微栓形成—微循环障碍）。所以对于 MODS 与 脓毒性休克的预防有四：①抗感染等；②拮抗内毒素、炎 性介质；③抑制毛细血管微栓形成；④中医辨证论治。 32 1 ．早期目标治疗 当出现低血压或血乳酸升高＞ 4mmol/L 的脓毒症患者应 即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。 （ 1 ） 复苏目标： 应在 6h 内达到： ① 中心静脉压（ CVP ） 8 ～ 12mmHg ； ② 平均动脉压（ MAP ）≥ 65mmHg ； ③ 尿量≥0.5ml·kg - 1·hr -1 ）； ④ 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（ SvO2 ） ≥ 70% 。 33 ? （ 2 ） 复苏液体： 可给予晶体液或胶体液 容量负荷试验 ： 30min 内给予晶体液 500 ～ 1000mL 或胶体液 300 ～ 500mL ，同时监测血压、心率、尿量 及肢体末梢温度等。 补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、 数量和速度。 机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人， 推荐 CVP 可达到 12 ～ 15mmHg 。 34 2 ．菌 - 毒 - 炎并治的早期应用 （ 1 ）针对细菌的抗生素应用 一经明确脓毒症诊断后，应即 1h 内静脉使用抗 生素 。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌， 强效且能渗透感染部位的抗生素，并每天评估抗 生素治疗效果。 为预防初始致病菌耐药，在抗生素的初始经验 治疗 48 ～ 72h 后，应根据微生物培养结果和临床反 应选择针对性治疗，疗程一般为 7 ～ 10d 。 35 对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均 需考虑联合用药 , 疗程一般不超过 3 ～ 5d ，再根据 细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。 抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物 培养和药敏试验。 36 （ 2 ）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法 ? 已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净 化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研 究。 ? 中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞， 似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在 脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合 应用，收到“ 菌毒炎并治 ”的效果。 37 ? 许多临床研究显示， 血必净注射液 早期与抗生素 联合应用，发挥活血解毒功效，能够降低病死率。 ? 推荐剂量：血必净注射液 50 ～ 100ml 加入 250ml 液 体静脉滴注， 2 ～ 3 次 / 日。 38 （二）中西医结合治疗高热 ? 高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的 过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症 反应。 ? 中医则认为，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受 损”，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。 1 ．使用抗生素和解热镇静剂。 2 ．解毒活血中成药： 血必净注射液 50~100ml 加入 250m 液体 静脉滴注， 2~3 次 / 日。 3 ．推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。 39 （三）抗脓毒性休克治疗 ? 脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极 高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准 方案。 ? 中医认为，其归属“厥脱证”的范畴，“正气 欲脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。 因此，中医“扶正固脱、活血解毒法”可。 40 1 ．早期“序贯”与“集束”治疗 ? “序贯”治疗 是指在采取液体复苏、提高 RBC 比容（ HCT ）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治 疗的方案。 在复苏最初 6h 内，如 CVP 已达 8 ～ 12mmHg 后， 但 SvO2 仍未达到 70% ，则需输注红细胞悬液使 HCT ＞ 30% ；如平均动脉压（