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附件 3-15
阜阳市太和县
退出村医生活补助身份
和工作年限认定
卷 宗 封 面
县 (市、区):__________________________________
姓 名:_____________________________
出生年月:______________________________
现 住 址:_______________________________
类 别:□本地 □跨省、市、县
附件 3-16
阜阳 市太和县
退出村医
身份及工龄认定卷宗目
序
名 称 份数 起始页 备注
号
1 退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表
2 身份证、户口本复印件
3 申请人承诺书
4 县(市、区)认定工作小组取证材料登记表
没有因刑事犯罪、被吊销执业证书或违反国家政策
5
规定被辞退、开除证明
6 证人承诺书
7 证人证词
8 调查笔录
9 退出村医生活补助身份和工龄认定核实表
10 退出村医生活补助申领表
附件 3-2
退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表
户口
出生
姓名 性别 所在
年月
地 近期二
寸照片
户籍 身份 联系
类型 证号 电话
进入
村医 参加
现 离岗后
岗位 何种
是否被
年月 养老
住 企事业
退离 保险
单位录
村医 及号
址 用
岗位 码
年月
从事村医工作经历
工 工 工 身 时
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