脊髓脊柱疾病围手术期疼痛管理.ppt

围手术期的疼痛管理理念 围手术期镇痛不仅仅指手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢痛觉敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化… 镇痛方法与选择 根据给药途径不同分为: 口服给药 皮肤粘膜给药 肌肉注射给药 静脉给药 局部浸润 外周神经阻滞 硬脊膜外腔给药 围手术期常用镇痛药物 阿片类镇痛药： 吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、立左辛以及最近的氢吗啡酮等 酒石酸布托啡诺注射液(Butorphanol Tartrate)-诺扬：激动K-阿片肽受体，对μ受体则具激动和拮抗双重作用 NSAIDs类： 帕瑞昔布钠(Dynastat,Parecoxib)-特耐:非甾体抗炎药,选择性环氧化酶-2(COX-2) 抑制剂 氟比洛芬酯(Flurbiprofen)-凯纷:脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂 钙通道阻滞剂：加巴喷丁，普瑞巴林 α2受体激动剂：可乐定，右咪托咪定 NMDA受体拮抗剂：氯胺酮，右美沙芬 局麻药：利多卡因，布比卡因，罗哌卡因 其他：注射用盐酸曲马多(Tramadol Hydrochloride):非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对κ和δ受体的亲和力仅为μ受体的1/25 预防性镇痛 预防性镇痛（Preventive Analgesia）： 术前使用镇痛药物 是否需要 增高痛阈？ 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs) 曲马多 阿片类镇痛药 局部麻醉药 对乙酰氨基酚和NSAIDs概述 是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成 对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一 对乙酰氨基酚 机制 应用 剂量 解热镇痛药 抑制中枢的COX-2 尤其对COX-3选择性抑制 调节抑制下行的5-HT能通路 抑制中枢NO合成的作用 单独应用对轻至中度疼痛有效 与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应 常用剂量每4-6h口服10-15 mg/kg 最大剂量不超过100mg/kg.d 日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死 联合给药时日剂量不超过2000mg 非甾体抗炎药 非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 口服 布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康 塞来昔布 注射用 氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯 帕瑞昔布 备注 原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的轻-中度疼痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分 NSAIDs常见不良反应 不良反应 阿司匹林 非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 血小板功能 不可逆性改变 可逆性改变 不影响 消化道损伤 √ √ 低于非选择性NSAIDs 肾脏损伤 √ √ √ 心血管副作用 √ √ √ 备注 是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应 使用环氧化酶抑制剂的高危因素 年龄65 岁(男性易发) 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药) 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒 术中镇痛处理 术中准确的定位 手术方式、入路的选择 切皮前局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞) 静脉使用镇痛药物 避免手术操作的粗暴 避免过度牵拉，或长时间的过度牵开 长程手术可中途加用局麻药 关闭切口时使用混合局麻药物浸润 局部麻醉药 局部麻醉药 机制 用于镇痛治疗 主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法 与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作