（优质医学）ER+乳腺癌的治疗.ppt

基因预测作用 结果显示有70--基因的表达与肿瘤转移密切相关 70-基因不仅是早期乳腺癌的强而独立的预后指标，而且还是70-基因高风险患者辅助化疗的预测指标，70-基因低风险患者仅需单独内分泌治疗。70-基因已被证实是淋巴结阴性或阳性乳腺癌的独立预后指标，2007年美国FDA已经批准‘Amsterdam’70-基因芯片上市。 * 21个基因经过计算得出RS(Recurrence Score，0-100分)，分成3组，分别为低风险组(RS18)、中度风险组(RS=18-31)和高风险组(RS≥31)。 按RS将NSABP B-14试验的患者分为高风险组、中风险组、低风险组，三组的10年远处复发率分别是30.5%、14.3%和6.8%。因此，21基因RS在预测他莫昔芬治疗的ER阳性淋巴结阴性乳腺癌患者预后方面是独立预后因素。 * NSABP B-14试验和NSABP B-20试验证实：淋巴结阴性、雌激素受体(ER)阳性乳腺癌患者能从内分泌治疗和化疗中获益。但是，由于单用他莫昔芬治疗后的10年复发风险仅约15%，若对所有患者行辅助化疗，则至少有85%的患者是被过度治疗的。 * NSABP B-20显示，辅助化疗与RS显著相关(P=0.038)。RS≥31者，10年远处复发率的绝对下降为27.6%±8.0%；RS18者10年远处复发率的绝对下降为-1.1%±2.2%；中复发风险者没有显示其辅助化疗获益有显著差异，从中可知RS31分的ER阳性淋巴结阴性乳腺癌患者并不能从辅助化疗中获益。因此，21基因RS是ER阳性淋巴结阴性乳腺癌患者辅助化疗是否获益的预测指标。 * 《2009 St.Gallen专家共识》对ER阳性HER-2阴性乳腺癌辅助化疗的指导原则 对于ER阳性HER-2阴性的早期乳腺癌患者，辅助内分泌治疗是否联合化疗应根据危险因素而定(ER、PR、组织学分级、增殖指数、淋巴结情况、脉管侵犯、肿瘤大小、病人状态以及基因表型)，以避免过度治疗或治疗不足。 * 将ER阳性HER-2阴性的早期乳腺癌分三组：內分泌加化疗组、不确定组和內分泌治疗组； 对于化疗组患者倾向建议采取內分泌治疗加辅助化疗，不确定组患者可以抛硬币决定，內分泌治疗组患者则倾向单独选择內分泌治疗无需辅助化疗。 * 內分泌加化疗条件：ER/PR低表达、组织学3级、Ki-6730%、N≥4个、脉管侵犯、pT5.0cm、基因复发指数评分高； 不确定是否辅助化疗条件：组织学2级、Ki-67 16%~30%、N 1~3个、pT 2.1~5.0cm、基因复发指数评分中等。 单独內分泌治疗条件：ER/PR高表达、组织学1级、Ki-67≤15%、N-、无脉管侵犯、pT≤2.0cm、基因复发指数评分低。对于pT1a pN0 ER阳性乳腺癌只需单独內分泌治疗，不管是否存在上述化疗指证。 * 《2009 NCCN乳腺癌指南》对ER阳性HER-2阴性早期乳腺癌辅助化疗的指导性建议 pT1和pNO或PN1min(腋窝淋巴结转移≤2mm)：①肿瘤＜0.5cm或微浸润；或肿瘤0.6~1.0cm，但分化好者，没有不良预后因素；如果没有淋巴结转移，一般不考虑辅助治疗，但如果病理结果显示是pNlmi者，则可考虑内分泌治疗；②肿瘤0.6~1.0cm，中/低分化浸润性癌或有血管淋巴侵犯、高核分级、高组织学分级等不良预后因素的患者，或肿瘤＞1cm的患者，则考虑检测21基因(2B类证据)。 * 对于后者：(i) 如果未做21基因检测，则选择辅助内分泌治疗±助助化疗(一类证据)；(ii) 21基因复发分数＜18分，给予辅助内分泌治疗(2B类证据)；(iii) 21基因复发分数18~30分，给予辅助内分泌治疗±辅助化疗(2B类证据)；(iv) 21基因复发分数≥31分，给予辅助内分泌治疗+辅助化疗(2B类证据)。淋巴结阳性(＞2mm的转移灶)：辅助内分泌治疗＋辅助化疗(1类证据)。 * 展望 越来越多的循征医学证据有助于将ER阳性HER-2阴性乳腺癌这一亚群治疗细化，从而避免过度化疗。 相信在不久的将来ER阳性HER-2阴性亚群的乳腺癌可以根据基