中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指引2018年版.pptVIP

主讲人： 2 HAP 及 VAP 的定义 ? HAP ：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h 新发的肺炎。 ? VAP ：气管插管或气管切开患者接受机 械通气 48h 后，或机械通气撤机、拔管 48h 内的肺炎。 ? HCAP （医疗护理相关性肺炎）：取消。 ? VAT （呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 ? 早发 HAP/VAP 与迟发 HAP/VAP ：≤ 4d ， ≥ 5d 。取消。 定义 同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以 更加符合中国国情。 3 ? 医院获得性肺炎 (HAP) 及呼吸机相关性肺炎 (VAP) 是最常见的院内获得性感染。 ? 发病率： ? 我国获得性感染发病率 3.22 %-5.22% , 医院获得性下呼吸 道感染为 1.76% ~ 1.94% ? 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为 4.0% ， 其 中肺炎占医院获得性感染的 21. 8% ? 死亡率： ? 国外研究， HAP 引起的相关病死率高达 15.5% ~ 38.2% ， VAP 病死率为 13.0% ~25.2% ? HAP 平均全因病死率 为 22.3% ， 其中 VAP 为 34.5% HAP/VAP 流行病学 4 危险因素是发病机制的起因 危险因素和发病机制 5 危险因素和发病机制 感染途径： 1. 误吸（内源性感染）： （ 抗菌药物暴露、使用制酸 剂、置胃管 ） 口腔菌群失调 口咽分泌物进入下 呼吸道 2. 空气传播（外源性感染） 3. 血行播散 4. 邻近组织播散 6 VAP 发病机制 7 ? HAP/VAP 的诊断 ? HAP/VAP 的治疗 内容提要 8 临床诊断标准 胸部 X 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的 2 种或以上，可建立临床诊断： （ 1 ）发热，体温 38 ° C ; （ 2 ）脓性气道分泌物； （ 3 ）外周血白细胞计数 10 x 109/L 或 4 x 109/L 。 注：尽量选择 CT ，次之有条件可行床旁肺超声、 X 片 9 病原学诊断 临床诊断基础上，满足以下 1 项，可确定病原菌依据 （ 1 ）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞ 25 ，上皮细胞数＜ 10 ，或 二者比值＞ 2.5 ）、经支气管镜防污染毛刷（ PSB ）、支气管肺泡灌洗液 （ BALF ）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符 ; （ 2 ）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （ 3 ）非典型病原体或病毒的血清 IgM 抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性 IgG 抗体滴度呈 4 倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。 10 病情严重程度评估 评分系统 ? 序贯器官衰竭评分（ SOFA ）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估， 与 VAP 的复发相关。 ? 急性生理与慢性健康 II 评分（ APACHE II ）：＞ 16 分是 VAP 患者死 亡的独立预测因素。 ? 非 ICU 患者，快速 SOFA （ qSOFA ）评分更适合。 11 病情严重程度评估 HAP 符合任一项，视为危重症患者： ① 需要气管插管机械通气治疗； ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 VAP 并非 均为危重症，可依据 qSOFA 评分或 APACHE II 评分辅助判断 12 临床诊疗思路 确定临床诊断，鉴别诊断，病情 严重程度评估、可能的病原菌及 其耐药风险。 采集标本及感染指标检测，立即 开始经验性抗感染治疗。 48~72h 后评估治疗：（ 1 ）目标治疗 （降阶梯）；（ 2 ）停药观察；（ 3 ） 评价阳性结果意义；（ 4 ）进一步完 善检查 。 继续动态监测和评估，评估第三 步中不同情况的处理结果，确定 疗程和其它后续处理。 13 ? HAP/VAP 的诊断 ? HAP/VAP 的治疗 内容提要 经验性抗感染治疗原则 （ 1 ）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长 （ 2 ）评估 MDR 菌感染风险 经验性抗感染治疗原则 经验性抗感染治疗原则 17 初始经验性抗菌治疗推荐 -HAP 18 初始经验性抗菌治疗推荐 -VAP 19 初始经验性抗菌治疗推荐 -HAP 20 初始经验性抗菌治疗推荐 -VAP 21 初始经验性抗菌治疗推荐 22