心理危机排查及反馈表.docxVIP

心理危机学生排查及干预反馈表 年 月 日 姓 名 性 别 父亲联系方式 班 级 班主任 母亲联系方式 主要问题及表现 : 家庭基本状况 : 心理老师咨询后意见 : 班主任初步干预措施及效果 : 心理老师签字： 年 月 日 德育处安全办意见 : 班主任签字： 受理人签字： 年 月 日 年 月 日 备注 : “主要问题及表现”一栏可以参照以下几点进行归纳。 1、近期或过去有自伤、自杀或攻击行为等过激行为； 2、家庭遭遇重大变故（经济损失、亲人伤亡、父母离异等）； 3、遭受暴力对待（家庭暴力、校园欺凌等）； 4、经常迟到、早退、旷课（上课期间不知去向）； 5、突发应急事件（同学冲突、师生冲突、失恋等）； 6、连续一周以上的情绪低落、明显减少或拒绝与他人交往； 7、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者； 8、其他心理问题（不仅限于以上几点）。 万丰小学心理咨询室制表 图3  不自杀契约书 姓名  性别﹕ ? ?  男 女  年龄﹕ 年级  年 班 出生日期 电话  住家 :  住址： 手机 : 不自杀契约书 我 __________________________与心理 / 社工老师约定，自 月 日至 日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。然而，如果我出现情绪低落，不断 有自杀念头、有冲动或行为会伤害自己时，我会立即打电话给心理 / 社工老师、家人、朋友或师长  月 寻 求协 助 ，让 他们帮 助 我 度过那 困扰 的 时刻 。 若 联络不 上其 它人时 ， 我 也会打 电话到 ________________ （求助热线）寻求协助。 我的支援网络 遇到紧急情况，可以帮助我的心理 / 社工老师、家人或师友的联络方法如下： 若我想自我伤害，我会联络 1. 关系 电话 _________ 2. 关系 电话 3. 关系 电话 必要时，我可以紧急联络心理 / 社工老师是： 1. 关系 电话 _________ 2. 关系 电话 立约人： _____ ( ) 联络电话： _____ 心理 / 社工老师： ( ) 联络电话： 立约时间： 年 月 日 时 分