（优质医学）新版病历书写规范与解读.ppt

新病历书写规范解读 　解读: 1，新规定缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患 者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本 上，但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。 　 2，这一改动的结果是，按医疗事故处理条例规定，病人 有权复印客观病历，但一般护理记录不属于病历，病 人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就 少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础 上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难 发现错在哪里。 * 新病历书写规范解读 4, 打印病历需医生手写签名 ( 改变了天书、可在后台被修改 ) 　　　 　　　旧规：无相应规定 　　　新规：第三十一条 打印病历应当按照本规定的内 　　　　　　容录入并及时打印，由相应医务人员手写 　　　　　　签名。 　　　　　　第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照 　　　　　　权限要求进行修改，已完成录入打印并签 　　　　　　名的病历不得修改。 * 新病历书写规范解读 解读： 此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人 　 员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务 人员亲笔签名，这是具有进步意义的。 　　 新规特别提出了打印病历是在Wods及WPS文 档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证 原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特 点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至 可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的被 修改。 * 新病历书写规范解读 5，抢救患者院长可代签知情书 (遇重患医院要承担风险) 　新规：第十条规定 ：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 　　 解读： 　　　医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任。 * 新病历书写规范解读 6，知情同意书患者不仅签字还要签意见 新规：第23条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第24条——麻醉同意书和第25条——输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第26条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 解读 　　通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。 * 新病历书写规范解读 7，手术主刀医师要术前要亲自检查 知情同意书要亲自签字 　　新规：第22条(十一)规定，术前小结是指在患者 　手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。……并记录手术者术前查看患者相关情况等。 　　解读 　　 术前小结内容增加了并记录手术者术前查看患 者相关情况等，意味着手术者即主刀医师在手术前 一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很 多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。 　　 * 新病历书写规范解读 新规：第23条将手术同意书内容中的 　　　　　　医师签名细化为经治医师和术 　　　　　　者签名。 　 　　　解读：这就意味着如果是大牌医师给 　　　　　　患者手术，不能将告知义务推 　　　　　　给助手完成， 而必须自己也要 　　　　　　参与。 * 新病历书写规范解读 8，增加了病情告知规范三项内容： 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危 　　　重通知书。 　　解读： 上述新增加的规范事实上在实践中早已经 实施，只不过新版规定对其进行了统一规 范而已。 * 新病历书写规范解读 9，增加了病程记录规范四项内容： 有创诊疗操作记录、麻醉术前访视 记录、