【内科讨论课题】_心血管病例四.pptVIP

* “地高辛”的药理学：为由毛花洋地黄中提纯制得的中效强心苷。心脏作用：正性肌力作用，负性频率作用，对心肌电生理：兴奋迷走神经，加速钾离子外流…… * * Crp:c反应蛋白，ASO:抗链球菌溶血素;AF:类风湿因子 * 病例四 患者，女，47岁 心脏杂音20年，气促5年，加重两年入院 患者于20年前体查发现心脏杂音，在当地诊断“风心病” 5年前出现活动后气促，上一楼时出现，休息缓解 近两年气促加重，轻微活动即出现，间有咳嗽，无痰，偶有夜间不能平卧 无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红样泡沫痰，在当地就诊服用“地高辛”治疗，症状反复 既往22岁时曾有四肢关节疼痛病史，未治疗。 个人史，家族史无异常 体格检查 T37℃，R24次/分，P76次/分，BP120/70mmHg 二尖瓣面容，口唇稍发绀， 心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大 心率80次/分，房颤率 二尖瓣舒张期3/6级隆隆样杂音， 主动脉瓣第二听诊区舒张期3/6级哈气样杂音 实验室及辅助检查 胸片：普大型心，考虑风湿性心脏病联瓣膜病变 心电图：1、心房颤动 2、右室肥大 3、心肌劳损 风湿三项：CPR、RF、ASO均在正常范围内 彩超：符合慢性风湿性心脏瓣膜病声像，二尖瓣狭窄（中重度）并轻度关闭不全，主动脉瓣，三尖瓣，肺动脉瓣关闭不全，左房右房增大，肺动脉明显增宽，肺动脉高压 诊断 1.慢性风湿性心脏病联瓣膜病（病因诊断） 2二尖瓣狭窄（中重度）并轻度关闭不全，主动脉瓣，三尖瓣，肺动脉瓣关闭不全（病理形态学诊断） 3.全心扩大? 4. 心房纤颤 5.心衰Ⅲ级（病理生理学诊断） 6.肺动脉高压（并发症） 诊断依据（病史） 1、 患者，女，47岁，既往22岁曾患四肢关节疼痛病史，未治疗（风湿热？） 2、 5年前出现活动气促，上一楼出现，休息后能缓解。近两年气促加重，轻微活动即出现；间有咳嗽无痰、偶有夜间不能平卧（心衰Ⅲ级），无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰（无急性肺水肿） 3、 于20年前诊断“风心病”未治疗。两年加重于当地就诊服用“地高辛”，症状反复 诊断依据（体格检查） 二尖瓣面容（提示严重二尖瓣狭窄）口唇发绀 心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大 房颤律 心尖舒张期3/6级隆隆样杂音（二尖瓣狭窄特征性杂音）， 主动脉瓣第二听诊区舒张期3/6级哈气样杂音（主动脉关闭不全） 内科学，人民卫生出版社第8版 诊断依据（辅助检查） 胸片：普大型心（左、右心室增大；扩张性心肌病） 心电图：1.心房颤动 2.右室肥大 3.心肌劳损 风湿三项：CRP,RF,ASO均在正常范围内（无活动风湿热） 彩超：符合慢性风湿性心脏瓣膜病声像，二尖瓣狭窄（中重度）并轻度关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全，左房右房增大，肺动脉明显增宽，肺动脉高压。 诊断依据 鉴别诊断 1、支气管哮喘 支持点：活动后呼吸困难，咳嗽 不支持点：无伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，无过敏史，无家族史 结论 可以排除 2、心肌疾病（扩张型心肌病肥厚型心肌病） 支持点：活动后呼吸困难、心室肥厚 不支持点：由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病范畴 结论 可以排除 3、肺源性心脏病 支持点：咳嗽、气促、活动后呼吸困难、发绀、右心室肥厚、肺动脉高压 不支持点：肺心病继发于肺部疾患 结论 可以排除 治疗原则 一般治疗 1、预防性抗风湿热治疗，长期使用苄（bian）星青霉素120万U，每月肌注一次。 2、减少体力活动，限制钠盐摄入，预防感染 治疗原则 并发症处理 1、大量咯血 坐位，镇静剂，静脉使用利尿剂 2、急性肺水肿 选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药 3、房颤 静脉注射洋地黄药物；效果不满意，可静脉注射地尔硫卓或艾司洛尔 4、预防栓塞 长期服用华法林抗凝 * “地高辛”的药理学：为由毛花洋地黄中提纯制得的中效强心苷。心脏作用：正性肌力作用，负性频率作用，对心肌电生理：兴奋迷走神经，加速钾离子外流…… * * Crp:c反应蛋白，ASO:抗链球菌溶血素;AF:类风湿因子 *