药事管理质量安全和持续改进专项方案.docVIP

......医院 药事质量控制和连续改善方案会议 20XX.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制和连续改善方案，管理委员会张睿院长就现在存在问题做了具体分析，制订了考评方法和改善方法，和参会人员共同讨论此方案，提出了很多很好意见和提议，大家一致认为此标准、考评方法可行，张睿院长率领大家一同学习了此方案。学习内容以下： 检验标准一：落实落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行要求》、《处方管理措施》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《麻醉药品临床应用指导标准》和《精神药品临床应用指导标准》等相关法律、法规和规范。 考评方法和改善方法： 1、成立药事管理组织，制订药事管理工作制度，严格实施药品招标采购要求，新药临床使用严格实施申请和审批制度；落实岗位操作规程。 2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定时进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理措施》和《抗菌药品临床应用指导标准》等相关法律、法规知识掌握情况考评。 3、不停完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等关键岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。 4、药学部（科）主任含有药学专业或药学管理专业本科以上学历并含有本专业高级技术职务任职资格。 5、每个月召开质量和安全管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。 检验标准二：药学部门布局、设施和工作步骤合理，管理规范，能为患者提供安全、立即、有效药学服务。 考评方法：抽查最少2家药品和医疗用具经销企业资质和2种药品；现场问询门诊患者；查看100张处方。 改善方法： 1、门诊药房实施大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及条约，有合理用药宣传教育设施，有为特殊（如伤、残）病人服务方法。 2、门诊设有药品咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并统计合理用药方面咨询。 3、加强咨询药师素质，不停提升用药咨询服务水平。 4、调剂药品时严格实施“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待使用方法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、查对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 5、不停完善药品召回制度，健全规范。 6、做好周密安排，保障药房二十四小时服务。 7、深入完善岗位操作规程，制订标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检验标准三：建立突发事件药品供给和药事管理机制。 考评方法：查药品目录、自制制剂目录及对应许可证；查看应急预案。 改善方法： 1、建立并落实突发事件药品供给应急预案，根据要求进行相关药品贮备。 2、医院有“常见药品目录”和“自制制剂目录”，确保药品供给。 检验标准四：建立“以病人为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为关键临床药学工作。制订、落实药事质量管理规范、考评措施并连续改善。 考评方法：查看临床合理用药三项监控公告制度及实施情况；查看控制方法（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测统计。 改善方法： 1、制订控制方法（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药指导、监督、评价。 2、深入加强抗菌药品使用管理，经过新HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药品使用不合理前10位医师（诊疗组）公告制度。按季公告医院药品总量及抗生素用量前10位药品，并有干预方法和统计。 3、加强抗菌药品临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对方法等。 4、深入加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中作用，完善工作步骤。 5、深入加强围手术期抗菌药品合理应用干预，制订干估计划、干预方法。 6、配合医院质管部门，严格控制药费百分比，药品百分比控制符合上级卫生部门要求要求≤45%。 检验标准五：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药监督、指导、评价制度，开展药品安全性监测、药品不良反应和药害事件监测和汇报、抗菌药品临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，主动推广个体化给药方案。 考评方法：查看临床药师工作步骤和工作统计，包含查房统计、药历和会诊统计；查看ADR监测制度、监测统计及年度汇总表；查看文件及实施统计。 改善方法： 1、建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配置专职临床药师3—5名，争取涵盖全部内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊和抢救、病例讨论工作并做好统计。 2、深入完善临床药师工作步骤，加大临床合理用药干预方法，配合开展耐药菌株监测工作及应对方法。 3、依据《药品不良反应汇报和监测管理措施》成立ADR监测小组，制订并落实药品不良反应监测和汇报制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按要求程序和时间汇报。 4、定时编印临床药品信息（纸质或网络媒介等形式，每十二个月6期），介绍新药及相关药品不良反应，反馈临床用药问题。深入增加临床药学通讯信息量和可读性。 5