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创伤急性疼痛治疗 　 　 急性创伤时机体处于高度应激状态,患者可能因为焦虑\兴奋等因素而使一般镇痛药物效果不佳,一般需要使用强效得镇痛药物或者神经阻滞等才能奏效。 一、治疗创伤疼痛得原则: 1、正确判断病情 2、根据病情、创伤部位、疼痛程度、全身情况、镇痛药特点选择、制定镇痛方案。 3、镇痛治疗得同时,尽快去除病因,治疗创伤。 二、要点: 1、不能延误诊断与原发疾病得治疗,尤其复合伤情况、 2、早期、足量、多模式进行镇痛干预,减少中枢敏化与后遗神经病理痛。 1、头颅、颌面部创伤镇痛原则:颅脑损伤病情危重并且变化多端、在闭合性颅脑损伤明确诊断前,避免使用强效镇痛药与镇静剂。 颌面部创伤明确不复合颅脑损伤,可使用神经阻滞、麻醉性镇痛药如:度冷丁与非那根合剂、度冷丁与氟哌啶合剂2－4ml。怀疑有气道阻塞等呼吸系统功能障碍则改用安定、强痛定或者曲马多、 能够配合口服药物,可以使用及通安、泰勒宁等药物。 2、胸部创伤镇痛原则:无肺损伤得创伤性疼痛,可以使用局部神经阻滞,加用口服非麻醉性镇痛药物。如果疼痛剧烈,可静注不啡２.5-５mg。循环稳定亦可考虑PCEＡ,药物配置略。伴有肺损伤无明显呼吸功能障碍患者同样可以采用上述镇痛措施。 伴有广泛得肺损伤,则应注意保持呼吸道通畅,适当镇痛,吸入湿化氧气,吸痰等、严重呼吸困难者则尽早行气管切开,呼吸机辅助呼吸,可应用麻醉性镇痛药物。 3、腹部创伤镇痛原则:腹部创伤疼痛就是判断脏器损伤部位、程度与病情发展得重要指标、在明确诊断前禁用麻醉性镇痛药物,以免掩盖症状与体征造成误诊,耽搁病情。确诊需要手术前可以使用不啡、芬氟合剂等进行镇痛处理。无恶心、呕吐等胃肠道症状得单纯腹部软组织挫伤,服效用非甾体药物果较佳。病情严重者可以局部神经阻滞,或者加用麻醉性镇痛药物。 4、脊柱、四肢创伤后疼痛治疗原则:脊柱损伤一般疼痛较轻,口服非甾体镇痛药物,或者局麻药物区域阻滞即可、如果伴有高位截瘫,则不用麻醉性镇痛药物或者对心血管有影响得药物、四肢、关节创伤后导致得剧烈疼痛与精神紧张、失血就是造成严重性休克得主要原因。这种情况下,要尽早、有效得进行镇痛处理。 创伤范围较小得,口服非甾体药物或者曲马多等即可。并根据患者精神状态,适当使用安定、异丙嗪等镇静剂。进行创伤部位得神经阻滞,能够有效减轻后遗疼痛得发生,有条件者建议执行。　 严重骨折、关节脱位,深部组织损伤伴有剧烈疼痛得,如果没有颅脑损伤、胸腹联合伤,可以给与不啡5－1０mｇ或者其她强效麻醉性镇痛药。如果一般情况较差,则考虑进行周围神经阻滞或者神经丛阻滞。 据统计,除心脏、肿瘤外,创伤患者居第三位。在美国,意外性创伤就是45岁以下青壮年死亡得主要原因。严重创伤或复合伤患者往往需要尽快对其病情进行正确评估,并立即进行麻醉与手术、 有些患者在事故现场、急诊室或手术前,麻醉医师不仅要处理呼吸与循环方面得各种紧急情况,而且需要给予合适得镇痛镇静治疗,以求患者合作进行必要得检查与处理;在接受非手术治疗得创伤患者,其镇痛措施在治疗过程中则显得更为重要;早期镇痛治疗也有助于减轻对严重创伤得应激反应,提高患者得治疗效果。 但就是镇痛措施在创伤患者得应用历来十分受限制,因为疼痛治疗有时可影响对病情得正确诊断。另外镇痛措施选择不当也可引起严重不良后果如呼吸抑制、低血压等,在事故现场及时处理有困难。因此严重创伤患者得镇痛治疗就是麻醉医师必须面对与常常遇到得棘手问题之一,其应用必须权衡各方面得利弊。 创伤程度得分级 依据组织损伤得程度,威胁生存与刺激体内变化得特性,以及创伤发生得时间与最大内环境平衡张力消失相隔得时间来分三级。 (一)第一级?阈性刺激 不同得刺激可促使机体产生不同得内分泌与代谢反应。在一定得阈强度以内,反应就是不显著得;超过机体能够承受得刺激阈,将产生相应得反应。一般得恐惧、疼痛、寒冷、疲劳等非组织创伤性应力只会产生较轻或暂时性(一过性) 反应。轻度组织创伤、麻醉、药物使用、固定、饥饿等可引起较明显得内分泌活动,以及碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质得代谢改变、一般可以自行调节复原、 (二)第二级?威胁性挑衅 这种程度得刺激将危及机体得内环境,反应也较剧烈,例如组织得广泛性损伤、血液与血浆得丧失、液体潴留、创伤、创伤性水肿、缺氧、酸中毒等强大刺激将引起水、电解质得潴留,周围血管收缩与心动过速、经治疗后,可以复原;如果治疗不适当或延迟,则将进入休克状态,甚至可因缺氧或酸中毒而引起心脏停搏、 (三)第三级?组织杀伤性创伤 这种强烈得刺激可促使组织变性,从而加速机体代谢变化得速度,伴有组织溶解。例如极其严重得组织创伤、侵袭性脓毒性感染、原发性组织坏死,以及长时期血流缺乏得休克,均将加速机体得消耗、细菌与坏疽组织得毒素进入体液,使远离创伤部位得主要器官,如肝、脑、肾遭受威胁,