临床见习课程：意识障碍与头痛的临床思维.pptVIP

脑脊液检查 脑脊液检查对一些怀疑有颅内疾病的昏迷病人是必不可少的，特别是对一些颅内感染的诊断有决定性的意义。 对昏迷病人进行腰穿检查时除了要检查生命体征是否平稳外，还要特别注意有无高颅压情况的存在，原则上对已出现脑疝的病人不应再行腰穿检查。 对已有颅内压增高表现病人的腰穿检查可在使用脱水药物以后进行，在操作时可选用细针穿刺，放脑脊液时要注意少量、慢速的原则。 脑脊液检查 （1）脑脊液压力增高、降低 （2）脑脊液外观的改变也有重要的诊断意义。 （3）脑脊液白细胞数增高主要见于各种颅内感染。 （4）脑脊液蛋白含量增高、潘氏试验的价值。 （5）脑脊液糖、氯化物含量的改变。 （6）脑脊液涂片、培养及病毒学检查对一些疾病 的诊断有确定意义。 脑脊液压力增高 多见于脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑炎、脑膜炎、高血压脑病、感染中毒性脑病等多种疾病。 脑脊液压力降低？ 脑脊液外观 血性脑脊液提示蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑出血、出血性脑梗死、脑外伤等。 脑脊液呈黄色可由于脑脊液中蛋白升高所致，见于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑瘤等疾病。此外，蛛网膜下腔出血时的脑脊液黄变、肝性脑病病人伴有血清胆红素增高时脑脊液也可呈黄色。 脑脊液浑浊主要见于多种颅内感染性疾病，化脓性脑膜炎时这种改变可更加显著，甚至呈“米汤样”。 脑脊液白细胞数增高主要见于各种颅内感染。化脓性脑膜炎、脑脓肿及其他多种脑膜炎、脑炎的急性期以多核白细胞增多为主，随着病情的演变可转为淋巴细胞为主。脑内寄生虫感染可有嗜酸性粒细胞增多。 脑脊液蛋白含量增高主要见于颅内占位性病变、感染性疾病。颅内出血时由于脑脊液中出现大量的红细胞，脑脊液的蛋白含量也可增高。 脑脊液糖、氯化物含量减低: 主要见于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜癌病、脑寄生虫病等。病毒感染时脑脊液糖含量可略增高，糖尿病病人脑脊液糖也可升高。 脑脊液涂片、培养及病毒学检查: 对一些疾病的诊断有确定意义。 颅脑影像学检查 头颅平片可发现颅骨骨折和一些肿瘤的病理性钙化。 头颅CT对一些急性脑血管病、脑外伤、颅内占位性病变的诊断有重要价值，为首选检查手段。 头颅MRI和MRA的合理应用 谢谢！ 脑的血液循环障碍和必需营养物质不足: 若循环停止，病人在15秒内即可出现意识丧失。超过5分钟即可造成永久性脑损害。 脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素B1等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，脑是人体所有器官中耗氧量最大的。多数情况下，PaO2低于6.67kPa即可引起精神错乱，低于3.33kPa则出现昏迷。脑组织代谢的主要能量来源于葡萄糖，由于脑组织中糖原很少，所有代谢所需的葡萄糖几乎都要靠血糖来供应。血糖低于2.8mmol／L人可能出现意识障碍。 内源性代谢紊乱 人在发生重要脏器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产物，它们可透过血脑屏障，抑制脑干网状结构和大脑皮层的功能，引发昏迷。如肝性脑病的发生就与许多代谢产物和毒性物质有关。 外源性中毒 某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，多数都对脑干网状结构的突触传递有选择性抑制作用。摄入过量即可发生昏迷。某些毒物则是通过对体内一些重要的酶系统产生抑制（如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等）而引发昏迷。 颅外病变常见病因 全身性疾病是引发昏迷的常见病因，通常包括各种原因所致的代谢性脑病和各种中毒引起的中毒性脑病两大类。 代谢性脑病有哪些？ 中毒性脑病有哪些？ 代谢性脑病 （1）肝性脑病（急性；慢性） （2）肾性脑病（尿毒症脑病、透析脑病等） （3）肺性脑病 （4）心源性昏迷（严重心律失常、急性大面积心肌梗 死、心跳骤停） （5）胰性脑病 （6）糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷 （7）低血糖昏迷 （8）其他内分泌疾患（甲亢危象、肾上腺危象、垂体危 象等） （9）休克 （10）电解质紊乱、酸碱失衡 （11）中暑昏迷 （12）营养缺乏性脑病 中毒性脑病 (包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类 ) （1）感染中毒性脑病 （2）药物中毒 （3）一氧化碳中毒 （4）农药中毒 （5）急性酒精中毒 （6）重金属中毒 （7）霉变甘蔗中毒 诊断思路 判断病人是否存在意识障碍?是否为昏迷? 注意病人原来的情况,失语,闭锁综合征,癔症性不反应状态,木僵状态等 病因的诊断过程 病史:是建立正确诊断的关键一步,在病人病情初步稳定后，要向病人的家属及所有了解病人情况的人员详细了解病人的社会背景、既往病史、发病经过及发病时病人所处的环境。 以下情况有助于昏迷的病因诊断： 起病:重点:起病的速度,持续时间和演