临床见习课程：脑外伤病例.pptVIP

临床思维训练 病史摘要 患者，男，29岁 主诉：外伤致头痛2小时（2013.4 12:30） 简要病史：患者2小时前不慎从1米高左右梯子上摔下，右侧颞枕部着地，立即意识丧失，约1分钟后恢复，当时有头痛，伴鼻出血，站立不稳。 可能的疾病？需要补充的病史？ 患者清醒后出现持续性头痛，程度不剧，可耐受，伴有少量鼻出血，恶心感，及右侧胸部持续性疼痛，无呕吐，无大小便失禁，无胸闷、气急，无腹痛，无四肢活动障碍。 体温：35.9℃，脉搏： 48次/分，呼吸： 25次/分，血压：156/86mmHg 神志清，精神软，对答切题，定位良好 右侧颞叶可及头皮挫伤，右眼熊猫眼征，口鼻可见鲜红色流血，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，颈抵抗阴性 两肺呼吸音清，呼吸运动对称，右侧季肋部可见皮下瘀斑，触痛明显；心律齐，心音可，心脏听诊无殊 腹部平软，未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性 四肢活动可，双侧肌力V级，肌张力无亢进、减弱，双侧深浅感觉对称，浅反射无亢进、双侧对称，双侧巴氏征未引出。 急诊室查体 头颅CT？ 头颅MRI？ 肺部CT？ 腹部CT？ 腹部B超？ 四肢、骨盆X-ray？ 其它？ 需要做哪些进一步检查？ 辅助检查 头颅CT平扫结果？ 胸片：右侧第5、6、7肋骨骨折 入院诊断？ 颅脑外伤：右侧颞骨骨折、右侧侧颞枕部硬膜外血肿、双侧额叶脑挫裂伤、颅底骨折 右侧第5、6、7肋骨骨折 治疗方案 严密监测患者生命体征、神经系统体征 减轻疼痛、焦虑等对症治疗 其它： 止血？ 降颅压？ 完善入院检查 入院当日16:30，患者出现神志转昏迷 当时查体： 体温：37.5℃，脉搏： 56次/分，呼吸： 16次/分，血压：176/105mmHg 重度昏迷，GCS评分 3+1+1，右侧瞳孔散大，对光反射消失 无四肢自发活动，刺激躯干可见右侧肢体活动，左侧无自主运动，左侧巴氏征阳性，右侧未引出 脑疝！ 原因？ 可能的变化？ 临床处理 甘露醇250ml 快速静脉滴注 维持生命体征治疗 急诊头颅CT明确病因 头颅CT复查 脑疝原因：急性硬膜外血肿增大 开颅急性硬膜外血肿清除术 术后第一天患者神志清醒，右侧瞳孔恢复，对光反射灵敏，四肢活动良好， 术后头颅CT复查 患者的处理是否有可以完善的地方或值得思考的？ 颅内压监测 硬膜外血肿是否一定有中间清醒期 谢谢！