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精品好文档，推荐学习交流 精品好文档，推荐学习交流 医疗质量控制记录本 医疗质量控制记录本 2018 01 31 2018 01 31 时间 年 月 日 地点 住院部 记录人 李梅 时间 年 月 日 地点 住院部 记录人 李梅 缺陷 （差错）内容： 缺陷 （差错）内容： 病历质控个案： 病历质控个案： 陈佳虹 徐军 陈佳虹 徐军 1、首页地址填写不完全：只填写到县。 1、首页地址填写不完全：只填写到县。 2、诊断“冠心病”未分型。 2、诊断“冠心病”未分型。 3、18 岁女性，腹痛患者，无月经史。 3、18 岁女性，腹痛患者，无月经史。 4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。 4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。 5、血常规报告单前记多处缺项。 5、血常规报告单前记多处缺项。 陈春化 徐军 陈春化 徐军 1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。 1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。 2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。 2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。 3、女性患者无月经史。 3、女性患者无月经史。 4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。 4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。 覃正富 徐军 覃正富 徐军 1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。 1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。 2、首页损伤的外部原因未填写。 2、首页损伤的外部原因未填写。 3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。 3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。 4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。 4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。 5、无术前小结及手术记录。 5、无术前小结及手术记录。 6、使用奥美拉唑注射液无适应症。 6、使用奥美拉唑注射液无适应症。 陈美香 覃道能 陈美香 覃道能 1、“慢性咽炎”无诊断依据。 1、“慢性咽炎”无诊断依据。 2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。此为 “肺炎”体征，病历中无该 2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。此为 “肺炎”体征，病历中无该 诊断，后面的病程记录也无体现。 诊断，后面的病程记录也无体现。 3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。 3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。 4、入院时血压 150/90mmHg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。 4、入院时血压 150/90mmHg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。 王凡珍 覃道能 王凡珍 覃道能 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、女性患者无月经史。 2、女性患者无月经史。 3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无啰音”，最后又结合体查，诊断“肺 3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无啰音”，最后又结合体查，诊断“肺 炎”成立。 炎”成立。 4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。 4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。 5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。 5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。 印阳 覃道能 印阳 覃道能 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。 2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。 3、患者血常规WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程记录中未分析原因。 3、患者血常规WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程记录中未分析原因。 4、病程记录未结合患者各项