诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书(2).docxVIP

诊断性刮宫术与分段诊刮术知情同意书 诊断性刮宫术与分段诊刮术知情同意书 高安九洲医院 诊断性刮宫术与分段诊刮术知情同意书 患者姓名 I性别 I年龄 I病历号 — 疾病介绍与治疗建议 医生已告知我有 症状,需要在 麻 醉下（或无麻醉下）进行 手术治疗或进一步诊断。 诊断性刮宫术与分段诊刮术就是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它就是一 项有创性检査，就是经阴适在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然 后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。 诊断性刮宫术与分段诊刮术适用于： 不规则阴道流血 绝经后出血 月经紊乱 子宫内膜增厚 子宫内膜增生药物治疗后复查者 乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者 手术潜在风险与对策： 医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出，具体的手术式根拯不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨 论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2、 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 3、 我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1） 术中、术后大岀血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 2） 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 3） 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 4） 子宫穿孔,严重者可能导致子宫切除； 5） 请于检査后2周内避免性交； 6） 因该操作不就是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检査 仍然有漏诊可能。 4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 与风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预建的手术方式做岀调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检査、细 胞学检査与医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签需： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症与风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日