新旧版病历书写标准规范不同之处.docVIP

新旧版病历书写规范不一样之处 ? 第一章?病历书写基础规则和要求 增加：病历包含门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……行为。（特指是一个行为） 增加：电子病历和纸质病历含有相同效力。 “极端负责精神”改为“认真负责精神”。 增加：计算机打印病历（电子病历）应该符合病历保留要求。 病历书写应该…………规范（卫生部病历书写基础规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救统计）具体统计患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属通知关键事项等相关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应该由其授权人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中数字一律使用汉字，双位以上数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检验结果应用红笔在汇报单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或汇报单满页打印者，可将检验汇报单分门别类根据汇报时间次序满页打印。 表格式病历条款增加“包含护理多种表格”。 ? 第二章?病历格式和内容 第一节?门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（具体到时分）（卫生部病历书写基础规范中已明确要求全部时间统计均应具体到时、分） 患者在其它医院所做检验，因注明医院名称和检验日期，增加:检验项目、汇报单号、结果。 删除：急危重患者门急诊统计要求。 增加：开具疾病诊疗证实及休息证实应统计在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：关键症状（或体征）（增加内容）及连续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊疗：需写出此次就诊初步诊疗（增加内容）。如不能诊疗明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情汇报情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师署名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊疗：对上次已确定诊疗及补充新诊疗一并列出。（原规范上次已确定诊疗不需要书写）。 增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范实施。 增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。 第二节?住院病历 【通常项目】增加：统计时间。 【主??? 诉】包含症状（或体征）（增加内容）及连续时间。 ?????? ?????增加：主诉应能造成第一诊疗，标准上不得超出20个字。 【现病史】9.若患者存在两个以上不相关未愈疾病时，虽和此次疾病无紧密关系，但仍需诊疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。（增加内容） 【既往史】增加：1.通常健康情况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年纪、配偶健康情况、性生活情况等。 【体格检验】发育情况增加“超常”，营养情况增加“恶病质”；男性外生殖器检验增加“静脉曲张”；病理反射使用英文名称； 专科情况：未在列出需要书写专科情况科室，仅注明“应该依据专科需要统计专科特殊情况。” 【初步诊疗】增加：住院医师或以下医师书写住院病历，入院时一律写“初步诊疗”。?????? 【入院诊疗】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检验患者?? ……????? 【修正诊疗】凡……，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必需用红笔做出“修正诊疗”。删除：住院医师自己修正诊疗…… 增加：修正诊疗必需和出院统计、死亡统计、病案首页一致。 住院病历表格样式中：专科情况要求在居中位置另立专行。 第三节?入院统计 专科情况要求在剧中位置另立专行。 第四节?再次住院病历（再入院统计） 无改变。 第五节?二十四小时内入、出院统计或二十四小时内入院死亡统计 增加：（二十四小时入、出院统计或二十四小时内入院死亡统计）仍需如实统计病程统计。 增加统计内容：相关试验室及器械检验统计。 ? 第六节?日间病房病历（新增加章节） ? 第三章 各专科病历书写要求（略） ? 第四章?中医科病历书写要求 强调本章节制订依据为6月国家中医药管理局公布《中医病历书写基础规范》。 增加定义：中医病历书写是指医务人员经过望、闻、问、切及查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。 增加：中医方药统计格式参考中药饮片处方相关要求实施。 明确中医术语使用依据国家标准和中医药行业标准：《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类和代码》、《中医病证诊疗疗效标准》、《中医急症诊疗规范》、《中医护理常规和技术操作规程》。 明确中医病案首页根据新标准（国中医药医政发【】54号）书写。 第一节?门诊病历 【体格检验】增加：望、闻、问、切四诊合参取得资料。 【诊疗方法】增加：关键方剂书写方法 ??????????? 增加：非药