陕西省医疗机构消毒供应中心考核工作细则最终版.docVIP

陕西省医疗机构消毒供给中心（CSSD）考评细则（试行） 项目 考评标准 考评细则 分值 考评方法 扣分 备注 一、消毒供给中心管理 （350分） ㈠集中管理工作方法（40分） 1.医院CSSD采取集中管理方法。 1.1对全院全部需要消毒或灭菌后反复使用诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供给； 1.2医院手术室反复使用诊疗器械、器具和物品暂不能集中到CSSD处理，手术室清洗、消毒、灭菌设施及质量要求应实施卫生部卫生行业标准WS310.1、WS310.2、WS310.3要求； 1.3外来医疗器械均应由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供给。医院组织制订对外来医疗器械接收、清点及质量管理步骤和制度； 1.4内镜、口腔诊疗器械清洗消毒，能够依据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》进行处理。 20 10 5 5 查医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处理情况；查外来器械处理统计。 一项不符合扣5分 2.医院CSSD为周围医疗机构提供服务，应包含清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。 2.1接送双方签署合作协议书，明确接送双方负担责任； 2.2接送双方明确处理物品种类、质量要求等相关文件资料。 加分 ＋20 ㈡医院管理职责落实 （70分） 1.医院CSSD管理体制。有一名副院长分管供给室建设和管理工作，消毒供给中心（室）直属医院感染管理科或护理部管理，设科主任或护士长。 10 查相关文件。 不符合扣5分 2.医院管理职责到位。 2.1 CSSD建设计划应和本机构规模、任务和发展计划相适应，应将工作管理纳入医疗质量管理体系中； 2.2人事部、护理部依据工作量合理调配工作人员，提议床：人=100：2.5-3人，卫技人员＞30% ； 2.3落实岗位培训制度，安排CSSD工作人员参与本专业相关继续教育； 2.4 护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供给室建设和管理给指导，定时进行检验和评价。 30 查资料 人员培训及配置情况、 继续教育统计、 质量检验统计。 一项不符合扣5分 项目 考评标准 考评细则 分值 考评方法 扣分 备注 一、消毒供给中心管理 2.5设备科负责购置设备技术参数审核，建立对厂家设备安装、检修质量审核、验收制度，专员负责供给室设备维护和定时检验，对CSSD所使用各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，压力蒸汽灭菌器有计量部门定时检测统计，并建立设备档案； 2.6总务部门对供给中心水、电、压缩空气及蒸汽供给能确保质量，定时进行设备、管道维护和检修。 现场抽查应急处理 3. 消毒供给中心人员结构合理。 3.1医院CSSD设科主任或护士长、护士、消毒员、技工、组长、质控员； 3.2护士长要含有大专或以上学历及中级以上职称在供给科工作2年以上。有良好专业知识和技能，接收市级以上医院感染管理和消毒供给专业培训； 3.3 CSSD全部些人员要经过对应岗位系统培训，符合岗位工作需要；消毒员应有高中以上文化水平，接收消毒隔离知识和技能培训及持有效压力容器上岗证*；技工应有高中以上文化水平，并接收对应岗位知识和技能培训，有统计； 3.4工作人员每十二个月应进行健康体检；（体检项目：甲肝、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、胸X线片、全身皮肤、精神项目） 3.5患有活动期传染病、精神病工作人员不得从事消毒供给中心工作。 20 查资料。 查培训证和消毒员特种设备作业人员证。 查体检统计 一项不5符合扣分 4.人员分层级管理和合理排班 4.1按工作区域设组长。组长负责组织及落实本区域人员岗位职责、工作步骤、质量分析和改善等工作。质控员或组长应定时对工作步骤统计数据进行汇总分析，提出改善方法，并有相关资料； 4.2质控员负责CSSD物品入库物品质量及数量核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、封口机、干燥柜、多种灭菌器等设备定时性能参数确定工作，负担CSSD成本分析和控制责任； 10 查资料和现场抽考一名工作人员: 一项不符合扣2分 项目 考评标准 考评细则 分值 考评方法 扣分 备注 一、消毒供给中心管理 4.3护士、工人岗位职权清楚，护士有培训和指导工人工作责任； 4.4消毒员负责灭菌过程全程质量观察和监测，发觉问题立即汇报组长或护士长； 4.5合理排班。CSSD排班应以满足临床工作要求，确保物品供给充足立即为标准； 4.6建立紧急情况下人员调配机制，确保节假日、抢救、重大医疗保障需要无菌医疗器械供给人力支持。 ㈢CSSD落实各项规章制度，确保工作质量 （50分） 1．建立健全规章制度、岗位职责、操作规范、质量标准、突发事件应急预案。 1.1制度项目：消毒隔离、质量管理、质量追溯和召回、和相关科室联络、设备管理、监测制度、器械管理（含外来