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学生实习档案袋材料目录 一、 实习单位基本信息 二、 实习班级（部门）基本信息 三、 实习指导教师基本信息 四、 实习调査报告 五、 实习总结 六、 校外实习承诺书 七、 实习鉴定表 八、 实习联系函、实习接收函（只针对分散实习生） 九、 分散实习申请表（只针对分散实习生） 十、分散实习回执表（只针对分散实习生） H^一、其他信息（包括备课木、家访、调研、业务学 习、课外活动记录等的图片资料） 实习单位基本信息表 实习单位地址（所属省、市、县） 接收实习生人数/每年 是否是我校实习基地 基 本 情 况 实习生姓名: 班级: 所属学院: 实习生姓名： 班级： 所属学院： 实习部门 （班级） 实习生担任角色 基 本 情 况  实习生姓名： 班级： 所属学院: 指导教师 姓名 学历 职称 指导科目 基 本 情 况 贵州师范学院 学院 级 班 学生校外实习承诺书 为确保安全顺利地完成本次实习，本人作如下承诺： 1?实习期间，严格遵守国家法律、法规以及实习单位的各项 规章制度、劳动纪律，认真完成实习单位交办的工作； 服从学校指导教师、实习单位领导及指导人员的管理, 因故请假应事先向单位指导人员和实习指导教师双方请示，不 得擅自离岗； 到达实习单位后定期向辅导员和指导老师报告实习情况。 如变更电话号码或者实习单位等，应及时告知辅导员，指导老师; 4?注意人身、财产、饮食卫生安全，积极防范交通等各类事 故； 举止文明。尊重当地的乡规民约、风俗习惯，避免与他人 发生任何形式的冲突； 不做损人利己，有损实习单位和学校形象，声誉的事情，不 参与任何违法犯罪活动； 实习中如遇特殊、异常情形，应及时向辅导员或指导老 师汇报； 本人严格履行以上承诺，如有违反，则承担相应的责任，并接受学 校的处理。 学生本人签字: 学生电话： 家长签字： 家长电话： 贵州师范学院学生实习鉴定表 所属学院 专业 班级 姓名 性别 学号 实习单位 （章） 实习内容 实习时间 自 年 月 日起至 年 月 日止 天 自我鉴定：（包括实习收获，工作表现，存在问题等） 实习生签名: 实习单位指导教师意见（试教） 建议成绩（百分制）: 实习单位指导教师签名： 年 月 日 实习单位指导教师意见（试作） 建议成绩（百分制）： 实习单位指导教师签名： 年 月 0 校指导教师意见： 建议成绩（百分制）: 校指导教师签名： 年 月 日 院实习领导小组意见： 评定成绩（等级）： 院实习领导小组（各学院公章） 年 月 日 教务处意见： 年 月 日 备注：鉴定表一式两份，一份装入学生档案，一份由学生所在学院留存。 实习联系函 贵州师范学院 学院—级 专业 学生 ,前来贵单位联系实习事宜，请予以接洽 为谢。 贵州师范学院教务处 年 H 日 实习接收函 贵州师范学院 学院： 接贵校 学院 级 专业 同 学 的实习证明。经研究同意，接收该生到我单位实习。 特此函告 实习单位名称： 联系人： 联系电话： 实习单位（盖章） 年 月 日 贵州师范学院学生分散教育实习申请表 姓名 性 学 别 院 级 专 业 班 家庭地址 联系电话 实习学校 联系电话 分散实习申请 申请人： 年 月曰 实习学校指导教师意见 （签字）： 实习学校意见 （盖章）： 学院指导教师意见 学院实习领导小组 意见 （签章）：  贵州师范学院学生分散实习回执表 学院 学生姓名 性别 学号 专业 班级 联系电话 实习类别 （教育或专业） 实习起 止时间 年 月曰一年 月曰 实习单位名称 实习单位地址 实习单位联系人 实习单位联系电话 分散实习承诺： 本人在实习期间,将严格耍求自己，遵守国家法律法规和学院有关实 习的各项规定及实习单位的各项规章制度，按照学院的实习计划完成好实 习任务；注意人身安全，按吋返校，并对自己在实习期间的行为和安全负 责。 学生签名： 年 月 日 家长签名： 年 月 日 家长联系电话： 实习单位意见 实习单位指导教师意见： （签名）： 年 月 日 实习单位负责人意见： （公章）： 年 月 日 学院意见 学院负责人签名（公章）： 年 月 日 教务处意见 负责人签名（公章）： 年 月 日