肾内科提高维持性血液透析患者血红蛋白达标率PDCA.pptx

浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书 项目：提高维持性血液透析患者血红蛋白达标率 编号： 部门：肾脏病科 人员：肾脏病科医护人员 启动日期：2015 年 4 月 地点：院区 存在问题 贫血是影响维持性血透（MHD）患者存活的重要指标，也是考核血液透析管理质量的重要指标。 我科血红蛋白达标率低，2015 年第一季度维持性血液透析患者的血红蛋白达标率仅 16%。 改进依据 在 2011 版三级综合医院评审标准的 4.22.7.2 条款里，血液透析患者质量监测中包含年度肾性 贫血的纠正（血红蛋白≥110g/L）例数。 监测指标 维持性血液透析患者血红蛋白达标率（Hb≥110g/L） 指标定义 （每季度维持性血液透析患者中血红蛋白达标人数/同期行维持性血液透析患者的总人数） *100% 目标值 维持性血液透析患者血红蛋白达标率 100% 现况数值 2015 年第一季度 MHD 患者的血红蛋白达标率仅 16% 原因分析 真因验证 PLAN Why What How When Where Who 知识不足 正确诊疗决策 加强业务学习 每周三上午 血透会议室 科室医护 培训、考核 人员不足 保证工作运行 内部人员合理配置 周四科室会议 5-B1 会议室 科室管理层 增加进修轮转医护 透析器相容性差 无不良反应 调整为高通滤器 2015 年 6 月前 血透室 血透室医生 1.加强专业知识业务学习 1.1 每周三早上 7:30 在 5-B1 会议室开展科室医护晨读业务学习（图 1）； 1.2 血透护理组定期举办透析护理业务学习（图 2）； 1.3 对科室医护进行不定期的专业知识考核（图 3）； 2.每月一次的科室医师大会，分析讨论 MHD 患者血红蛋白达标情况及相关影响因素（图 4）； 3.每月一次的科室管理层会议，探讨科室存在的问题，包括各亚单位人员配置情况； 4.各种形式的患者教育活动，促进医护患和谐关系，提高患者治疗依从性（图 5-6）。 图 1：晨读学习 DO 图 2：血透组学习 图 4：科室医师大会 图 3：专业知识考核 图 5：室内患教 图 6：室外患教 CHECK ACTION 通过对医生及患者进行相关知识的培训，患者的血红蛋白达标率得到明显的提高，故将此 对策内容标准化，制定我科纠正维持性血液透析患者贫血的标准操作流程。 由于血红蛋白达标率尚未达目标值，继续下一 PDCA。 改进后 监测数 据 时间 15 年 2 季度 15 年 3 季度 15 年 4 季度 16 年 1 季度 16 年 2 季度 16 年 3 季度 16 年 4 季度 17 年 1 季度 17 年 2 季度 17 年 3 季度 HB 达标 率 30% 33% 29% 26% 33.5% 31.2% 32% 34.5% 35.4% 35.0%