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基本 资料 病人姓名 : 冯×芳 年龄 :35 岁 宗教信仰 : 无 职业 : 护士 诊断 : 怀孕 37 周加 5 天； 因胎位不正采取剖腹生 产 护理期间 :03 月 29 日～ 04 月 01 日 床号 :9018 住院日期 :2012 年 03 月 29 日至 2012 年 04 月 03 日 教育程度 : 专科 生产日期 :2012 年 3 月 29 日 生产式 : ? 家族经济状况及家人相处情形 病人目前与丈夫及小孩同住，其夫妻 双方目前都有工作，家中经济状况为小康， 每逢假日，会带小孩回外婆家及关心公婆 之身体状况，家人间相处融洽，而丈父与 病人之娘家也相处和乐。在住院期间婆婆 和公公来探望时会带鱼汤及补身体的饮食， 且会关心目前身体的状况，但经由病人主 诉「出院后由丈夫帮病人坐月子及带小孩 。」 ? 关键人物 所有事件双方都会互相讨论与商量， 但最后决定权为丈夫。 疾病史 ? 现在病史 血型为 O 型 RH( ＋ ) ，无异常饮食及疾病。 ? 过去病史 2008 年因臀产位采剖腹生产，此胎末期发 现臀位产时，曾用膝胸卧式来改变胎产姿 势，但仍无法转变胎产式。 ? 家族史 家中无与怀孕相关等疾病。 性生殖型态 ? 月经史 初经来临为 13 岁，月经周期约 30 天，持续 4-5 天、中量，经血性状正常，有经痛情形， 可藉由休息、喝热饮、热敷来缓解疼痛及 不适。 ? 过去孕产史 第一胎为男生，妊娠周数为 39 周，无脐 绕颈。 ? 家庭计划 采经腹部子宫输卵管结扎术。 此次妊娠及生产情形 ― LMP 为 2011 年 7 月 7 日 ― EDC 为 2012 年 4 月 14 日 ― GPA 为 G2P2A0 ― 此次怀孕不适的症状 ．妊娠初期有恶心、呕吐的情形 ― 手术方式为子宫下段横切法 ― 麻醉方式为脊髓麻醉 新生儿情况 ? 为男婴，无脐绕颈，身高 48cm 、体重 2938g 、体温 36 ℃、头围 34cm 、胸围 33cm 、 出生时未解胎便与小便。 阿帕嘉计分表 心跳速率 呼吸速率 皮肤颜色 肌肉紧张度 反射 ( 对抽痰 反应 ) 总分 第一分钟 ＞ 100 次 / 分 ，计 2 分 不规则、呼吸弱 ，计 1 分 全身呈粉红 ，计 2 分 四肢弯曲，活动 有活力，计 2 分 皱眉，计 1 分 计 8 分 第五分钟 ＞ 100 次 / 分 计 2 分 规则、强而有力 哭声，计 2 分 全身呈粉红 ，计 2 分 全身呈粉红 ，计 2 分 皱眉，计 1 分 计 9 分 实验室检查资料 项目 正常值 产前验 值 (3/29) WBC 4.80- 8.0 10.80 1000/ul 1000/ul 产后检 学理分析 处理 验值 (4/1) 11.8 产后 WBC 无任何 1000/ul 仍持续偏 处理 高，不会 马上下降， 称为生理 性白血球 增多症。 4.08 × 3.67 × RBC 4.0 ～ 偏低可能 无任何 5.2 × 100 1000000 1000000 为出血、 治疗， 0000 0 0 外伤、血 予饮食 /uL /uL /uL 液被稀释 指导 药物治疗 药名 开始 剂量 / 日期 方法 目的 终止 日期 良好效果 产生副作 用 宫缩、 伤口疼 痛缓解 头晕 评估效果 1Amp IM Demerol 3/29 Q6h prn 1Amp IM Ketorolac 3/29 Q6h prn 缓解宫缩 、伤口引 3/29 起的疼痛 缓解宫缩 、伤口引 起的疼痛 缓解伤口 出院 、宫缩引 后续 起的疼痛 用 宫缩、 无头痛、 伤口疼 消化不良 痛缓解 伤口、 无腹泻、 宫缩疼 水肿、皮 痛缓解 疹 Ibuprofen 3/29 1# PO Tid 药物治疗 1# 出院 促进子宫 Ergonovine 3/29 PO 收缩 后续 Tid 用 2# Magnesiam 3/29 PO Oxide Tid 出院 后续 用 子宫缩 收硬 无血压 升高、 眩晕 软便