肺栓塞的诊断与治疗.pptVIP

2021/2/6 * 以下情况推荐普通肝素 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验,并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除,不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 2021/2/6 * 华法林 通常大多数病人在肝素治疗的第1或第2天开始口服抗凝剂,必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。 起始剂量通常为5mg,以后根据INR整调剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。 华法林负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR,反而有害,因为可引起暂时性高凝状态。 副作用:以出血最常见,其危险程度同抗凝强度有关。 非出血性副作用以皮肤坏死最重要,与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。 2021/2/6 * 抗凝注意事项 对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人,在等待明确诊断时,应使用肝素（UFH或LMWH）。 起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。 在稳定的PE病人可用LMWH代替UFH ,但高危PE不能替代。 长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因子。 2021/2/6 * 妊娠期及产后肺栓塞的抗凝治疗 妊娠时可使用肝素（UFH）抗凝,但长期应用可引起骨质疏松及血小板减少。 LMWH可用于妊娠的DVT病人,但关于PE病人无足够资料。 华法林可通过胎盘,而且有可能引起前三个月的胚胎病变。 产后哺乳者可口服华法林抗凝。 2021/2/6 * 肺栓塞的治疗 一般治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术 2021/2/6 * 介入治疗适应症 溶栓疗法有禁忌症或失败的高危PE; 有训练有素的介入治疗梯队。 2021/2/6 * 介入治疗种类 导管局部溶栓术 导管血栓吸除术 导管血栓捣碎术 球囊血管成形术 2021/2/6 * 肺栓塞的治疗 一般治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术 2021/2/6 * 静脉滤网植入的适应症 有抗凝绝对禁忌症的PE或DVT病人; 尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发; 肺动脉取栓术后 2021/2/6 * 肺栓塞的治疗 一般治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术 2021/2/6 * 2021/2/6 * 心电图为完全性右束支传导阻滞 2021/2/6 * 到急诊时RBBB图形消失,Ⅲ、aVF及V1-3导联T波倒置（2004-10-9,4pm） 2021/2/6 * 溶栓后心率减慢,V1-2导联T波倒置加深 2021/2/6 * 溶栓后第4天 2021/2/6 * 胸片显示 肺野血管纹理稀疏 肺动脉段膨隆 右下肺动脉干增粗 肺动脉截断征 2021/2/6 * 2021/2/6 * 2021/2/6 * 胸部增强CT扫描 能发现段以上的肺动脉内栓子 直接征象:充盈缺损 间接征象:楔形密度增高影,肺不张,肺动脉扩张,远端肺血管分支减少及消失 2021/2/6 * 胸部增强CT扫描 目前肺增强CT有取代肺核素灌注显像和/或血管造影之势 螺旋CT证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查即可给予治疗。 对螺旋CT阴性的病人最好的检查、治疗程序仍有争议 2021/2/6 * 胸部增强CT 2021/2/6 * 胸部增强CT 2021/2/6 * 超声心动图 肺动脉高压 右心扩大　 室间隔运动减弱或消失 右室室壁运动异常 间接征象: 直接征象:直接看到血栓 2021/2/6 * 超声心动图 对于怀疑大块肺栓塞的病人,要鉴别心源性休克、心包填塞及主动脉夹层等引起的休克/低血压,最有效的首选方法为超声心动图。 对于血流动力学稳定的患者,超声心动图对于其治疗方案的选择具有决定性意义。 超声直接看到血栓与预后不良相关。 2021/2/6 * 超声心动图发现肺动脉主干血栓 2021/2/6 * 血管彩超 PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。 尸解证实,90%的PE来源于下DVT ,血管造影证实的PE病人进行静脉造影发现70%存在DVT 。 对于诊断或怀疑PE的患者,寻找残余DVT是合理的。 2021/2/6 * 肺核素通气／灌注显像 肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用 一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合 对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑PE的病人,血栓栓塞的危险极低,因此可不用抗凝治疗 2021/2/6 * 肺栓塞的核素肺通气／灌注扫描 A B C A:通气扫描 B:灌注扫描 典型征象: 肺灌注缺损与通气显像不匹配 2021/2/6 * PE诊断金标准:肺动脉造影 优