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直肠脱垂的外科治疗及进展 Surgical treatment and progress of rectal prolapse XI Chenhui ， YE Tao ， CAI Yuankun (Department of General Surgery ， Shanghai Fifth People s Hospital affiliated to Fudan University ， Shanghai 200240 ， China ) Rectal prolapse is the most common disease of posterior pelvic floor. Because of its complex etiology ， it is difficult to deal with rectal prolapse clinically. The complication related to rectal prolapse has a tremendous impact on patient s life and work. At present ， the surgical intervention is commonly used in the treatment of rectal prolapse as being lack of the effective method. This paper systematically reviews the basic theories and surgical approaches of rectal prolapse. S rectal prolapse ； surgical treatment ； review 直肠脱垂是最常见的良性盆底疾病，虽然临床发病率不高， 但却常合并其他盆腔脏器脱垂，其所导致的异物感、黏液渗出、 出血及伴发的便秘、 大便失禁等严重影响了患者的日常生活 [1] ， 部分患者因此出现精神症状， 所以治疗直肠脱垂也是改善患者身 心健康的重要目标。目前，直肠脱垂的治疗手段主要是手术，本 文概述直肠脱垂的临床特点、常用手术方式和最新治疗进展。 定义、分类和分级 直肠脱垂是指肛管、 直肠， 甚至乙状结肠下端向下移位甚至 脱出于肛门外的一种疾病。在我国，首次描述此病见于《神农本 草经》，中医俗称“脱肛”。直肠脱垂可发生于各年龄组，儿童 常发生在 3 岁前，无明显性别差异，常为直肠黏膜脱垂；成人女 性好发于60?70岁，男性为40岁以下[2]。据统计，50岁以上 女性的发病率为男性的 6 倍，且与分娩次数呈正相关。 目前，根据直肠脱垂部位将其分为外脱垂及内脱垂， 前者即 直肠脱出至肛门外， 后者为脱出的直肠在肛管直肠腔内， 也称隐 匿性直肠脱垂或直肠套叠。另外，根据直肠脱垂程度，又分为完 全脱垂（直肠管壁全层脱出）和部分脱垂（仅直肠黏膜脱出）。 直肠脱垂的分级标准有很多， 目前国内外常用牛津脱垂分级 标准 [3] 。牛津脱垂分级标准共分 5 级，根据肠套叠套入部顶端 相对于直肠膨出和肛门括约肌下降程度， 将直肠内脱垂分为 4 个 级别，分别是高位或低位直肠套叠或肛门套叠， 5 级脱垂则是直 肠外脱垂。一般来说， 3?5 级脱垂是外科手术适应证。国内对 直肠外脱垂进行了详细分级[4] :1度脱垂为排粪时脱垂长度约 3 cm,便后能自行回缩；□度脱垂为排粪时直肠全层脱出，长度 4?8 cm，必须用手压复位；山度脱垂为排粪时肛管、直肠和部 分乙状结肠脱出，长度 8 cm以上，较难复位。临床工作中可根 据患者的病情严重情况，再进行细致的分级评定。 病因和发病机制 2.1 病因 直肠脱垂的病因目前尚未完全明了，认为与多种因素有关。 ①解剖学因素：肛管直肠角变形，直肠呈垂直状承受腹压，腹腔 内压力不能有效分散， 久而久之直肠出现下移。 ②盆底组织因素： 幼儿发育不良、 营养不良患者、 消瘦患者和老年多产女性出现的 盆底肌肉松弛、 薄弱无力，手术损伤阴部神经导致盆底肌肉萎缩， 丧失生理功能，均可导致脏器下移。③腹内压增加：慢性腹泻、 便秘、 前列腺增生、 慢性咳嗽和多次分娩等经常使腹压增高并长 时间维持在较高水平，推动直肠向下脱出 [4] 。 2.2 发病机制 直肠脱垂的发病机制目前主要有 4 种： Douglas 陷凹加深、 直肠与骶骨岬分离呈垂直状态、 乙状结肠冗长、 肛提肌分离和肛 门括约肌松弛。 前 2 种已得到多数学者认可， 但任何一种发病机 制都基于直肠脱垂的病理解剖特征。 ①滑动疝学说： 腹内压力使 盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐下垂， 覆盖于腹膜部分的直肠前壁压于 直肠壶腹内，使直肠前壁突入肠腔形成一滑动疝后经肛门脱出 ⑸。②肠套叠学说：直肠脱垂为