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附件1：
淄博市医疗质量安全检验暨二级综合医院评价考评实施细则
一、管理组（430分）
关键要求
检验内容和方法
扣分依据
实得分
（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理和控制工作，实施临床路径管理，确保医疗质量和医疗服务安全性和有效性。（120分）
1.严格落实医疗质量和医疗安全关键制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）
1.1 关键制度知晓情况 （20分）
抽查外科、内科系统各2个病房，病房责任人、主治医师和住院医师各1人对医疗关键制度掌握情况，每人最少考评2项。关键制度1项不了解或基础不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有显著缺点每人每项扣1分。
1.2首诊负责制（10分）
1.2.1 （3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；
1.2.2 （3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理步骤掌握情况。对处理步骤有缺点每人扣1.5分；
1.2.3 （4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院步骤掌握情况，检验转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院步骤不掌握或转科、转院无上级医师意见统计，每人（次）扣2分。
1.3查房制度（10分）
抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检验查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房统计，每份扣1分；主任医师查房统计、主治医师查房统计和住院医师病程统计内容相同或基础相同，每发觉1次扣1分；主治医师每七天查房少于2次、主任医师每七天查房少于1次，发觉1次扣1分。
1.4疑难病例讨论制度（10分）
抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检验4、5、6月疑难病例讨论制度实施情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参与疑难病例讨论人员应有三级医师，每缺一级医师参与每例扣1分；依据疑难病例情况，缺乏相关科室人员参与，每例扣1分；讨论统计不规范（未统计讲话人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无统计医师署名等），每例扣1分。
1.5危重患者抢救制度（10分）
抽查放射科、超声诊疗科等辅助科室和门诊诊疗室危重症病人抢救预案和抢救设备、药品齐备情况：无危重患者抢救预案，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例扣2分。
1.严格落实医疗质量和医疗安全关键制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）
1.6会诊制度（10分）
抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度实施情况：急会诊未在10分钟内到场，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质，每次扣1分；会诊统计不规范（会诊统计项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目标不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易识别、缺署名等）每项扣0.5分。
1.7术前讨论制度（10分）
抽查外科系统2个病房三级以上手术术后运行病历各2份。无术前讨论、术者未参与讨论，每例扣2分；术前讨论统计不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评定或对风险估量不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师署名等），每项扣0.5分。
1.8死亡病例讨论制度（10分）
1.8.1 （5分）抽查上六个月死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论，每例扣2.5分;
1.8.2 （5分）抽查内、外科系统各2个病房死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论统计本，每例扣3分；讨论统计不规范（未统计讲话人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参与、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无统计医师署名等），每项扣0.5分。
1.9交接班制度（10分）
参与1个病房早交班：早交班无科主任（病房主任）参与，扣2分；内容简单、关键不突出，每例扣1分；医护交班内容不符，每例扣1分； 抽查内、外科系统各1个病房交接班统计本和病历：无交接班本，每例扣3分；夜班有处理，但病历中未表现，每例扣2分；交接班统计不规范（病人病情描述不清、处理统计不全或过于简单、字迹潦草不易识别、无统计医师署名等），每例扣1分。
2.开展医疗质量管理和控制工作，实施临床路径管理。（20分）
2.1开展医疗质量管理和控制工作（5分）
医疗机构有专门部门和人员负责医疗质量管理和控制工作；制订科学、合理、关键突出、操作性强工作计划，定时公布质控汇报并提出医疗质量连续改善提议。以上每项不合格，扣5分。
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