病毒性脑炎讲解.ppt

病毒性脑炎 病原学 病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ） ? 疱疹病毒 单纯疱疹病毒 1 2 ， 水痘带状疱疹病毒 , Epstein-Barr 病毒 , 巨细胞病毒 , 人类疱疹病毒 types 6 7 ? 肠道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 71, 脊髓灰质炎病毒 ? 副黏液病毒 麻疹病毒 , 流行性腮腺炎病毒 , ? 其它 (rarer causes) Influenza viruses, 腺病毒 , 风疹病毒 诊断金标准 : 脑组织活检或尸体解剖 典型的临床表现： 发热 剧烈头痛 意识水平下降 , 癫痫 脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎性细胞 影像学改变 发病机理 病毒对细胞的直接损害 + 感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制 诊断思路 — 何时开始考虑脑炎诊断 经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热 头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状 出现语言障碍和行为改变的患者， 如果发热不明显，常常被误诊为精神 病、药物中毒、酒精中毒，以致延误 诊断和治疗。 注意 ： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考 虑中枢神经系统感染的可能 脑炎漏诊的原因 ： ? 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据 的泌尿系统感染和肺部感染； ? 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐 含的热性疾病； ? 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物 中毒或酒精中毒； ? 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫 痫发作； ? 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查 诊断思路 — 重要的病史特征 ? 对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提 供有价值的线索，即使对于意识障碍的 患者，详细询问病史。 ? 询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使 患者没有类似病史，也要询问患者的其 他家庭成员或患者的周围人群是否有人 出疹。 ? 对于意识清楚的患者，询问患者是否存 在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累 诊断思路 — 重要的查体发现 ? 检查气道是否通畅 ? 评价并记录患者意识水平 ? 迅速处理感染并发症 ? 对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描 述其行为 ? 通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因 ? 皮疹 – 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查； ? 注射针眼 – 提示静脉内用药； ? 皮肤 Kaposi s 肉瘤 – 提示可能存在 HIV 感染 ? HIV 患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹 - 播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染 ? 生殖器 – 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 ? 胸部、耳、泌尿系统 – 发现感染的证据 ? 检查癫痫相关体征 – 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 ? 检查是否存在神经系统局灶性体征 – 半球体征 迟缓性麻痹 震颤 ? 耳聋 – 腮腺炎病毒感染或立克次体感染 ? 伴随神经根炎 - 巨细胞病毒 EB 病毒感染 脑干脑炎诊断线索 ? 后组颅神经受累 ? 肌阵挛 ? 交感神经症状 ? 闭锁综合征 ? 脑干 MRI 改变，伴基底部脑膜强化 诊断思路 — 初期检查 ? 外周血细胞计数 – 白细胞增多或减少， EB 病毒感染可见非典型淋巴细胞， ? 低血钠 – 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 ? 血清淀粉酶增高 – 见于腮腺炎病毒感染 ? PCR ? 胸片 ? HIV 抗体检查 – 尤其对于中枢神经系统感染病因不明 的患者 诊断思路 — 腰穿及脑脊液检查 ? 腰穿检查的价值在于：脑脊