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“酮”心协力,“超”越生死
——羟考酮联合超声引导髂筋膜阻滞用于
老年髋部骨折麻醉体会
病例
68岁,女性,155 cm,50 kg
既往体健,能爬3楼
高血压病史20年,氨氯地平片5mg,qd
控制在130-150/70-85mmHg
右侧股骨粗隆间骨折行骨折闭合复位内固定术
体格检查
BP 165/85mmHg,心律 85次/min,SpO2 99%
听诊 双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音
心率 85次/min,心律齐,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音
实验室检查
麻醉前评估
心功能分级(NYHA) Ⅱ级
ASA分级 Ⅱ级
气道分级(Mallampati)2级
静息VAS评分5分 ,运动VAS评分8分
麻醉方式的选择
全身静脉麻醉?
椎管内麻醉?
区域阻滞?
术前准备
超声引导下髂筋膜阻滞
咪达唑仑1mg
羟考酮 2 mg
0.25%罗哌卡因40 ml筋膜下注射,观察扩散
探头于腹沟处显示股动脉
外侧移动显示髂肌、阔筋膜和髂筋膜
监测:BP,ECG,SpO2,PETCO2,BIS(麻醉/意识深度监测),体温
BP 180/95 mmHg,HR 98次/min,SpO2 98%
FN:股神经 FA:股动脉 FV:股静脉 LA:局麻药
30 min后针刺股神经和股外侧皮神经分布区域的痛觉消失
超声引导下髂筋膜阻滞
诱导
维持
芬太尼0.2 mg
顺式阿曲库铵12 mg
依托咪酯15 mg
地塞米松10 mg
4号喉罩
麻醉过程
瑞芬太尼 0.5-1.0 ug/kg/min
TCI靶控丙泊酚(BIS 50-60)
右美托咪定 0.1-0.3 ug/kg/h
麻醉过程
术中
血流动力学稳定
1h,测血气PH 7.34,Hb 7.4 g/L
血浆300 ml,浓缩红细胞2 U
结束前5 min,羟考酮4 mg
1.5h,输液1000ml(胶体500ml,晶体500ml)
术毕15 min拔除喉罩
安静合作,无躁动
PACU
术后镇痛
PCIA(羟考酮40mg+曲马多200mg+托烷司琼5mg/NS100 ml)
背景剂量2 ml/h,单次剂量2 ml,锁定时间15 min
术后镇痛监测
术后时间点
静息VAS评分
运动VAS评分
按压次数
追加镇痛药
不良反应
拔管即刻
0
1
0
无
无
6 h
1
2
0
无
无
12 h
1
2
1
无
无
24 h
2
3
0
无
无
48 h
2
3
0
无
无
国外髋关节骨折发病率
美国 以350,000人/年,2050年 双倍增长
意大利 2001-2005 增加12.9%,总花费与急性心肌梗死和中风相当
国内髋关节骨折
髋部骨折
发病率
并存病
女性 957.3/10万 男性 414.4/10万
大于70岁患者占75%
死亡率
35%心血管疾病,14%呼吸系统疾病,13%脑血管疾病,9%糖尿病,8%恶性肿瘤
住院 2.3%-13.9%,术后半年 12%-23%
梅伟.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017,97 (12) :897-905
麻醉方式
区域阻滞优于全麻(住院死亡率、肺部并发症)
多模式镇痛
。
Lihua p, Peipei Q,Su M.Minerva Anestesiol.2016 Aug;82(8):827-11
短时、单用阿片类药物镇痛、降低痛阈
痛觉过敏、异常痛觉
功能恢复
手术
术后疼痛
术后死亡率
+
J neurosci 2018 Feb 28;38(9):2226-2245
多模式镇痛
术前镇痛(塞来昔布)
术中局部浸润
术后NSAIDS或阿片类药物(PCA)
区域阻滞联合镇痛药(NSAIDS或曲马多或阿片类药物)
最大程度镇痛
最佳的躯体和心理功能
最小的不良反应
最好的生活质量和病人满意度
中华医学会麻醉学分会.《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
超声引导髂
筋膜阻滞
100%股神经
80%-100%股外侧皮神经部分闭孔神经
膝关节、髋关节术后镇痛
成功率:60%-95%
镇痛持续时间8-12 h
超声引导髂筋膜阻滞优点
羟考酮优点
羟考酮(奥诺美)
陈炳权.围手术期羟考酮应用进展.中外医疗, 2015 (29) :195-198 .
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